骨肾关爱系列丨再添新证据！TAF可能是肾病高风险患者更安全的选择
慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，CHB患者发生肾脏损伤风险较普通患者高，因此临床医生在选择治疗方案时需要特别关注CHB患者的肾脏损伤情况[1]。
在CHB的一线抗病毒治疗药物中，考虑到富马酸替诺福韦酯（TDF）可能导致严重的低磷血症和肾小管功能损伤[2]，欧洲肝脏研究学会（EASL）指南建议，对于60岁以上、有骨骼疾病或有肾功能异常的患者，应选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或恩替卡韦（ETV），而不是TDF，其中有核苷类似物暴露史的患者应优先考虑TAF（图1）[3]。
图1
然而，ETV和TAF在肾脏安全性方面是否存在差异？针对这一问题，Alimentary Pharmacology & Therapeutics近期发表了一项前瞻性、纵向队列研究（图2）[4]，研究结果表明，与ETV相比，接受TAF治疗的初治CHB患者发生肾功能下降的风险可能更低。
图2
研究设计
研究共纳入首尔延世大学医学院附属Severance医院的1988例年龄≥18岁、随访期≥3个月、慢性肾脏病（CKD）1-4期的初治CHB患者，患者分别接受了ETV治疗或TAF治疗。经1:1倾向评分（PS）匹配减少选择偏差的影响，共产生298例患者，ETV组和TAF组各149例（图3）。研究的主要终点是CKD进展，定义为在随访期间至少连续3个月CKD分期进展≥1期。
图3
患者基线特征（PS匹配队列）
PS匹配后，与TAF相比，ETV组的基线空腹血糖更高（P=0.001），高密度脂蛋白胆固醇水平更低（P=0.038），其他所有协变量的基线值（包括糖尿病、血脂异常、肾功能指标等）均无显著差异（P>0.05；图4）。
图4
研究结果（PS匹配队列的肾脏结局）
(1) TAF组的CKD进展发生率显著低于ETV组
研究的平均总随访期为52.1个月，PS匹配后，TAF组与ETV组治疗队列的平均随访时间相似，分别为22.2个月和19.0个月。在匹配后队列中，观察到TAF组中CKD分期进展≥1期的发生率显著低于ETV组（P＜0.001；图5）。
图5
(2) 基线CKD 1期的患者中，TAF组的CKD进展发生率低于ETV组
基线CKD 1期的患者中，PS匹配后的TAF组有10.9%（13/119）的患者在研究结束时进展到2期，少于ETV组（41/122 [33.6%]）。未观察到CKD 1期患者发生更严重的进展（图6）。
图6
(3) ETV组的CKD进展的累积发生率显著高于TAF组
Kaplan-Meier分析显示，ETV组的CKD分期进展≥1期累积发生率显著更高（P<0.001；图7）。
图7
(4) 相对于TAF治疗，ETV治疗显著增加了发生CKD进展的风险
在未调整潜在混杂因素的模型（模型1）中，ETV治疗的CKD分期进展≥1期的风险（HR）是TAF治疗的3.93倍。即使调整了潜在混杂因素，ETV治疗的CKD进展风险依然显著高于TAF治疗（所有P<0.001；图8）。
图8
讨 论
这项研究的随访期较长，随访期间进行了持续的肾功能监测，并使用了PS匹配调整基线特征，使得研究结果更具有临床意义。在肾功能评估方面，研究使用基于患者年龄和性别的eGFR而非血清肌酐来确定肾脏结果。迄今为止，TAF和ETV在肾脏安全性方面仍缺乏直接比较的证据，这项研究为进一步通过前瞻性随机研究比较两者的肾脏安全性提供了循证证据。
结 论
综上所述，本研究结果显示，相较于ETV，接受TAF治疗的CHB初治患者，其肾脏损伤风险可能更低，对于肾病高风险患者，TAF或是更为安全的选择。
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会.临床肝胆病杂志.2016;32(12):2242-7.
[2] Gara N, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(11):1317-25.
[3] EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.
[4] Chan-Young Jung, et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2021 Jul;13.