(1)《纯经方一剂知系列》三

六纲辨证：少阴太阴为主（也可辨为属厥阴）处方：干姜附子汤+真武汤生白术20 制附子20 茯苓30 生白芍30 生姜30干姜20 水煎服四剂。二诊：患者一个半月后喜来相告，述疗效极佳，药后已能安睡，心亦不慌，已有白带，经期亦较前正常，因为诸症悉除，故未复诊云云。问：为什么不用炒白术、白芍，而用生白术、白芍？生的有通便滑肠作用。答：经方者，本草石之寒温也，多用本草本具之天然性味而极少用炮制的方式去改变。再者，一首整体的经方是否滑肠，取决于配伍而非药品之生熟，况乎，百药入煎，生用者亦熟也。《纯经方一剂知系列》十七、一月经方 乳癌消半李X娜，女，46岁。20110922.右侧乳房硬块数月，经彩超诊断为乳腺癌，患者的丈夫是外市一出租车司机，因经常载此类患者来治疗而耳濡目染深知西医治癌疗法之弊端，加之患者的胞姐即是去年查出乳腺癌行手术放化疗而虽存奄奄，身心俱苦，故而未行手术及放化疗而直接在确诊后第二天来诊。刻诊：右侧乳房可扪及鹅卵大肿块，坚硬如石，推移不动，表面凹凸不平如山石状嶙峋，乳晕内陷，有橘皮样变，无胀痛感，右肩沉重劳累，稍劳作则右腋窝胀，右腋窝及右颈部有肿大之淋巴结。纳一般，口干多饮，饮茶，少腹时胀痛，如着凉不适感，大便日一行，质可，溲可，带无，月经量少，色可，无块，经期三天，先期四五日，精神不振，周身沉懒，偶晕，偶悸，偶阵发性多眠欲睡，下肢按肿，胫腓部皮肤粗糙毛孔粗大，颊部暗红血丝，无异常身冷身热，无汗。脉弦滑沉取无力，舌淡红紫嫩水滑苔白腻舌中有剥苔，舌系带双侧有赘生物。2011年9月21日彩超：双侧乳腺腺体稍增厚，腺叶增粗，回声略增强，分布不均匀，左乳未探及具体结节。右乳外侧见片状低回声区，范围3.6x3.1x1.5cm，内部回声模糊不清，边缘模糊不清，形态不规则，周边呈突起状，CDFI：未见明显血流信号。右侧腋下见2.1x1.5cm肿大淋巴结，边缘欠清，皮质较薄，髓质比例增大，CDFI:未见明显血流信号。左腋下未见明显有意义肿大淋巴结。超声提示：乳腺增生右乳外侧低回声区，考虑乳腺ca可能性大右侧腋下淋巴结肿大五证：滞饮燥六纲辨证：少阴阳明太阴合病处方：温经汤+漏芦连翘汤+桂枝茯苓丸吴茱萸15 生姜10 桂枝10 赤芍10 川芎10 当归10白人参10阿胶10（烊） 炙甘草10 麦冬40 生旱半夏20 丹皮10漏芦10连翘10 枳实10 麻黄10 升麻10黄芩10大黄10 白蔹10水煎服七剂散：桂枝茯苓丸10克冲服，七剂。二诊：周身轻松，右肩之劳累感，右腋下之胀感消失，已不嗜睡困乏，自述从前是“从心里懒”，今已释然，精神面貌为之焕然，自述身轻神爽，纳大增，肿块明显缩小，自己要求还按照初诊的“秘方”配药。刻诊：触诊右乳肿块边缘变软，上次极硬如石之感大减，凹凸感已不明显，下肢按肿大减，胫腓部皮肤粗糙减轻，颊微红，大便日一行，量少。脉沉滑弱，舌淡红嫩苔白微腻。原方续进七剂，散剂仿鳖甲煎丸方意加入鳖甲5克穿山甲3克鹿角片3克土元10克以增强辛咸化滞之效。三诊：右乳肿块已可推移活动（首诊推移不动与胸壁粘连，或此癌根断而瘤欲萎？），肿块与乳房粘连已消失，橘皮样变已不明显，睑微肿，下肢按肿，但较前已减，近日驱车数百里看望奄奄之胞姐，身神俱倦。舌脉大致同上。上方加五苓散8克，七剂。四诊：右乳肿块推移可动，已无粘连，边缘软，腿肿减轻，从前之袜痕消失，身觉轻松，气色较好。脉偏弱，舌淡红嫩苔白腻边润质厚。上方去五苓散，续进七剂。四诊：2011年10月28日超声所见：右侧乳腺乳头外上方见约2.3x1.1cm的低回声范围，无明显边界，内回声不均匀，余腺体及左侧乳腺腺体回声欠均匀，可见片状低回声及略强回声。超声提示：右侧乳腺低回声范围双侧乳腺增生一月经方，乳癌消半，患者大受鼓舞，神色乐观，待诊之暇，逗孩童玩耍，眉开眼笑。 原方续进,以期根除。《纯经方一剂知系列十八 高度疑似出血热 治其证而不惧病 》高度疑似出血热 治其证而不惧病宛X，女，29岁，20110222。病史简要：发烧三天，输液暂时退烧旋即又起，第三次输液后体温不降反升。刻诊：T39.1℃，发热恶寒，无汗，头痛额痛身痛腰痛，肾区叩痛，面红苦楚淡漠貌，眼泪汪汪感，饮食不馨，口干唇干，饮水不多，微咳微痰，身重喜蒙头倦卧，下肢微微按肿，自诉闷热潮湿天气时容易困倦肢重，今天未大便（饮食少），前几日大便尚畅，小便次数少，颜色未观察，经带可。因前段时间到过青岛疫区（2011年末2012年初为出血热疫区），西医高度怀疑出血热。脉浮紧数搏指有力，尺部细紧，舌红边尚润苔薄黄白欠润。五证;滞 饮六纲：太阳阳明太阴合病处方：大青龙汤麻黄60（先煎去沫） 桂枝20 杏仁40 炙甘草20生姜30 大枣30 石膏50水煎服两剂。服后嘱其覆被取汗，当夜汗出身凉，T37.1℃。第二天早上测T36.5℃，续服时嘱不须发汗，尽剂即愈，热未反复。按语：1、 辨证思路：经言“发热恶寒者，发于阳也”，患者高热恶寒无汗身痛，是以太阳伤寒证为主之表现；而口干唇干面红，大便行迟，小便短少，是阳明里热伤津的表现；微咳微痰，肢肿泪目，身重倦卧淡漠纳呆不欲饮，是太阴水饮困束的表现；用金匮四饮来归纳的话，此证有溢饮之表现，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，本案的表邪就是因为水饮的困束，不得汗出，所以既有太阳表实热的症候群，也有水饮导致的肢肿肢重身重倦卧和一些水饮在表的症候群，还有里热伤津的症状。也正是因为这个饮的存在，所以闷湿天气时容易困倦肢重，也是导致西医输液后会加重病情一种体质性因素。(抛开西药的毒副作用和一些对人体不可预知的风险和损害不讲的话，一些单纯的太阳表证，西医的治疗也会好的很快，而兼有饮证的感冒，往往西医输液会加重病情，迁延日久，最后真不知道是患者在机体自我修复机制下自愈的还是西药治愈的。其实很多轻微的感冒发热不治疗也会一周左右自愈，或者吃些姜汤葱豉之类取汗两三日也会恢复，而输液也得一周左右甚至更久，这其实是个很搞笑的冷情节。)本案脉象脉浮紧数搏指有力，是个典型的表实热兼有里热和水饮的病脉，浮紧脉是个大青龙汤证的较为典型的脉象之一，整体的浮紧相兼尺脉的细脉正符合《金匮》：“脉浮而细滑者，伤饮”的脉法表现，因为此乃表为寒束高热燔灼兼饮故而脉紧，而无热者一般会是浮而细滑的。红舌边润苔薄黄白偏干，符合本证外有表寒饮束，内有里热伤津的舌象表现。2、 施治法则：大青龙汤含有麻黄汤的成分，去发汗解表；又含有越婢汤的方意，去发越水饮兼清里热，符合此案之病机，正如经言：病溢饮者，当发其汗，无少阴证者，大青龙汤发之。3、 相关条文：《金匮》：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。《金匮》：脉浮而细滑者，伤饮。《金匮》：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。《伤寒论》39条：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。大青龙汤方：麻黄（去节，六两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两）杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十枚）石膏（如鸡子大，碎）上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。4、引申思考：患者到过出血热疫区，又有接近出血热典型临床表现的症状，这样的发热性疾病会使一些临床医生特别是现在的中医们施治起来先入为主，畏手畏脚，或者干脆辞为不治，委诸西医，故而现在的医界和病者群体往往认为中医就是治些无病呻吟的所谓的“未病”而已，或者只会让男子“补肾”，让女子“养血”的一些江湖伎俩。真正的大病险症，尤其是发热性疾病，简直没有理由去找中医这些“慢郎中”们试探的，殊为可叹耳！。其实在《伤寒论》全书中最常见的一个症状是什么？发热！一些发热的大证险症在仲圣文中可谓比比皆是，所以，学好了伤寒的医者是最不畏惧发热性疾病的，可以胸有成竹、得心应手的如庖丁解牛般去丝丝入扣随证治之，不要为病名所惑，以法贯之自可应手取效。《纯经方一剂知系列十九 两日高热 半剂退烧》二日高热 半剂退烧顾X圆，女，23岁。2012年2月27日。病史简要：高热两天，输液两天，不效乃来诊，输液前体温38.8℃，输液后体温39.0℃。刻诊：恶寒身热，汗出，周身疼痛，口干唇燥，饮水不多，饮食减少，大便数日未行，腹阵痛，小便少，色黄，素来月经不规律，拖后较多，色量质尚可，带可。脉浮紧，舌红苔薄黄。五证：滞 燥六纲：太阳阳明合病处方：麻杏甘石汤+三物黄芩汤麻黄40（先煎去上沫） 杏仁40 炙甘草20 生石膏100黄芩10 生地40 苦参20水煎服一剂。下午一点药煎好服第一次，两小时后体温37.8℃，服药第二次一小时后体温37.0℃，已经热静身安（一剂分三服，尚有一次未服）。翌日测得体温36.4℃。按语：1、辨证思路：身热汗出者，中风证也；发热恶寒者，发于阳也，恶寒身热身痛，有个太阳表证，但是已经向里传阳明病位了。阳明热灼伤津液，导致了耗伤津液胃气和结成里实的症状，所以出现了口干唇燥食少溲短色黄便闭腹痛，这是个滞和燥的病机，包括月经后期，也是个血滞的反应。脉浮紧，是表邪未除和里热耗津的反应，舌红苔薄黄是表里邪热炽盛的舌象。2、施治法则：由于本案是个太阳阳明合病而兼有伤津血滞，所以就用麻杏甘石汤去解太阳的表邪和清阳明里热；大剂量的石膏除了可以治“口干舌焦（《本经》）”这样的热证外，由于性味是辛寒的，辛能散越，寒能降肃，所以还可以有一点轻微的微散表邪（表湿表热或兼有风邪为主）的作用，故而白虎加人参汤证可以兼有恶风恶寒等症状，《本经》石膏药症也有“主治中风，寒热”的论述；另外大剂量的石膏也有降下通滞散结解凝的作用，所以在《金匮》木防己汤中用十二枚鸡子大石膏这个极大量配伍去对治“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”的支饮里实证，注意，这个“心下痞坚”“其脉沉紧”，都是里实重证的表现，而《本经》药症也有石膏治“腹中坚痛”的记载。之所以选择三物黄芩汤是因为这个方子既包涵了苦寒清热（苦参、黄芩）和甘寒生津（生地）去对治阳明里热和津液伤损，又有润下与和血的作用，因为这个津伤溲短和血滞，是禁用硝黄类药物去苦寒攻下的。3、相关条文：《伤寒论》63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。《伤寒论》162条：下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏石甘汤）麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤）上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。《金匮》：产后中风，头痛，四肢苦烦热，有少阳证者，小柴胡汤主之，若无头痛，但大热烦满，腹胀，溲赤涩不利者，与三物黄芩汤。《千金》三物黄芩汤黄芩（一两） 苦参（二两） 干地黄（四两）上三味，以水六升，煮取二升，温服一升多吐下虫。生地，味甘寒。《神农本草经》主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良久服，轻身不老。苦参，味苦寒。《神农本草经》主心腹结气，症瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目，止泪。《名医别录》：养肝胆气，安五脏，定志，益精，利九窍，除伏热，肠，止渴，醒酒，小便赤，治恶疮，下部慝，平胃气，令人嗜食。黄芩，味苦平。《神农本草经》主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。石膏，辛寒。《神农本草经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。《纯经方一剂知系列二十 胆石剧痛欲行手术 打破禁锢霍然功成》高x华，女，36岁，20121002。病史简要：脘腹剧痛五天。刻诊：痛苦病容，脘腹剧痛掣全腹疼痛，食后胃脘疼痛加重甚则放射至后背，自述五脏六腑皆痛，甚为痛苦。纳呆，口干，因不敢进食而有意多饮水，饮热畏凉，怕冷，无汗，手足易凉，面白，心慌胸闷，腹凉，时腹胀，恶心，嗳气，二便可，带可，月经周期可，素经期腹痛，量多有块，经期长达十余日，刻诊正值经期末，血本已止，因剧痛作而又漏下点滴。舌脉：脉沉细弱，舌红紫苔白厚欠润根部花剥无苔。彩超简要：胆囊大小正常，壁毛糙，内见范围约3.0x0.9cm泥沙样强回声，后方伴声影。患者在医院门诊输液及口服排石中西药物五天，未能止痛，接诊的医院强烈要求患者马上行微创手术摘除胆囊，并明言胆囊泥沙状结石尚无中药排石成功先例，而妄信中药保守疗法者往往会导致如急性胰腺炎等危险并发症。患者自己上网查询亦主张微创手术，或者保胆微创取石，故并无信心能排石成功，因下一步如何选择疗法尚未有主张而疼痛难忍，乃来求“偏方”止痛。六纲：少阴太阴阳明病处方：小建中汤合枳实薤白桂枝汤桂枝30 生白芍60 炙甘草20 生姜30 大枣40 饴糖100（烊）枳壳100 薤白80 瓜蒌40 厚朴40水煎服四剂。二诊：下午服药，当晚安睡。刻诊已不疼痛，余症皆效，漏下已止，神色转佳，尚胸闷。患者问痛已止，不知能否排除结石？乃以百姓能理解之医理语之：通则不痛，不痛了就说明泥沙不堵矣。患者深疑之，眼色闪烁，问曰：多久能排除？乃答曰：或予二十天时间试试，成则能保住胆囊，节省钱财，不成尚能止痛，亦强似输液之无效治疗！脉沉略细，舌淡红紫苔白腻根花剥。上方枳壳140克，续进四剂。三诊：未疼痛，已不胸闷，舌苔已转薄。上方枳壳160克，续进四剂。四诊：无不适，原方续进四剂。一周后患者电话告知，经彩超检查，结石已经消失【许家栋纯经方系列医案】二、十二年咳喘案李*荣，女，44岁。090321患者12年前产褥之月咳嗽一个月，未治疗，自后即咳嗽喘憋，吐白色泡沫痰，口干多饮，饮热水，大便干结三四日一行。平素无汗，咳喘甚时可憋至汗出。此次因感冒而咳喘加剧，经当地门诊静滴治疗一周乏效，怕冷，时时心慌，纳可，溲可。脉沉沉弦滑，舌淡紫暗嫩苔白腻。六纲辨证：少阴太阴阳明合病处方：射干麻黄汤+ 小青龙加石膏汤射干20 麻黄20 紫菀20 款冬花20 生姜20 五味子30 细辛25 大枣30