降脂药，你会用了吗？
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随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，我国居民血脂异常的流行趋势日趋严重，从而对心血管疾病的防治形成了严峻的挑战。据《中国心血管健康与疾病报告2019》指出目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为 45.91%，城市为43.56%。心血管病给居民和社会带来的经济负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[1]。因此，推进血脂异常的防治工作刻不容缓。
脂蛋白及调脂治疗干预靶点
低密度脂蛋白（LDL）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）脂蛋白胆固醇在动脉壁内的蓄积可诱发复杂的炎性反应，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节。个体LDL胆固醇（LDL⁃C）水平越高，罹患动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险越高。而患者LDL⁃C降得越低，维持LDL⁃C低水平时间越长，ASCVD事件风险下降越显著[2]
流行病学研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）水平与ASCVD的发病存在明显相关性，HDL⁃C水平降低的人群，ASCVD的发病风险增高；但近年来完成的多项临床随机对照试验未证实升高HDL⁃C能够降低主要心血管事件发生率。
甘油三酯（TG）对心血管事件的影响至今仍在探索中，以降低TG为主要治疗目标是否可降低心血管事件，临床随机对照试验的结果不一致。
结论：低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）是降脂治疗的首要干预靶点。
心血管病危险评估（表1）
心血管病危险等级是确定患者血脂异常干预时机及干预强度的主要依据。血脂异常患者心血管病危险不仅取决于其TC与LDL⁃C水平，还取决于患者其他心血管病危险因素的种类、水平及并存临床疾患。
随着新治疗手段和干预策略的出现，对心血管病危险评估提出了新的要求，需对极高危ASCVD 患者进行进一步危险分层，划分出能够从更加强化的降胆固醇治疗中获益的人群。为此，专家建议提出“超高危”的概念。建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者[3]。
调脂治疗目标值
基于“胆固醇法则”以及近年来陆续发表的多项研究结果，对 ASCVD 超高危患者LDL⁃C目标值在1.8 mmol / L（70 mg/dl）基础上进一步降低能够显著减少心血管事件风险，在充分权衡药物治疗的获益/风险比后，建议推荐调脂治疗目标为（表2）：
表2 不同心血管病危险分层者调脂治疗目标值
同时，对符合中国超高危ASCVD 定义的患者于2年内发生≥2次主要心血管事件（MACE）的患者，可考虑LDL⁃C降至1.0 mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。
降脂药物治疗
1.他汀类药物治疗
启动时机
---对于未确诊ASCVD的人群（除外LDL⁃C 水平≥ 4.9 mmol/L者），可根据心血管病危险等级确定其LDL⁃C目标值。经过积极的治疗性生活方式改变，LDL⁃C值仍不达标，可考虑启动他汀类药物治疗。
---对于确诊ASCVD 的患者，无论是极高危组和超高危组，都可在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗。
---对于LDL⁃C 水平≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）无ASCVD的严重高胆固醇血症，可直接启动他汀类药物治疗。
---当血清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）时，应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级，首选他汀类药物使患者LDL⁃C达标。
他汀类药物治疗根据强度可分为中等强度他汀治疗与高强度他汀治疗。其中高强度他汀治疗降低LDL⁃C水平>50%，中等强度他汀治疗降低LDL⁃C水平25%~50%（表3）。
2.非他汀类药物治疗
胆固醇吸收抑制剂--依折麦布：有效抑制肠道内胆固醇的吸收，推荐剂量10 mg，可降低LDL⁃C水平15%~22%。安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。他汀与依折麦布联合使用，两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清LDL⁃C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类的不良反应。
靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂--依洛尤单抗、阿利西尤单抗及bococizumab可结合PCSK9，抑制其与低密度脂蛋白受体（LDLR）的结合，进而阻止LDLR的降解。目前依洛尤单抗、阿利西尤单抗已在中国获批上市。研究发现，依洛尤单抗可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低LDL⁃C水平达 59%，LDL⁃C水平自基线平均下降 1.6 mmol / L。
降低TG的药物如贝特类、烟酸类；其他降脂药，如ω⁃3脂肪酸等。
在临床治疗中，不同强度他汀类药物治疗及与非他汀类药物联合治疗方案的选择，需依据患者的LDL⁃C水平（未接受降脂药物治疗患者的基线LDL⁃C水平或正在接受降脂药物治疗患者的目前LDL⁃C水平）及拟选择降脂方案的预计降低幅度，来选择个体化的降脂治疗方案（表4）。
极低 LDL⁃C 水平通常是指 LDL⁃C<1.0 mmol/L（40 mg/ dl）的患者。目前的研究尚未发现极低LDL⁃C水平与低或正常LDL⁃C水平的不良事件发生率之间存在差异。FOURIER研究对极低LDL⁃C水平的安全性进行了分析，结果显示LDL⁃C水平< 0.5 mmol/L（19 mg/dl）的患者，不良事件发生率与其他LDL⁃C水平之间无显著性差异，即使当LDL⁃C水平<0.26 mmol/L（10 mg/dl）时仍未观察到额外的安全性事件。因此，极低LDL⁃C水平并未导致更多的不良事件发生。2019年ESC/EAS血脂异常管理指南中指出，目前尚无极低 LDL⁃C 水平（例如< 1.0 mmol / L）相关不良反应的证据。但是对于LDL⁃C<0.6 mmol/L（25 mg/dl）的患者，常患有多种慢性疾病需服用多种药物的高龄老年人 ，要注意药物间的相互作用和不良反应；肝肾功能减退等因素，个体化适当调整降脂治疗方案。
参考文献：
[1] 中国心血管健康与疾病报告2019.心肺血管病杂志.2020,39(9):1145.
[2]中国胆固醇教育计划（CCEP）工作委员会.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）.中华内科杂志.2020.59(1).
[3]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识.中华心血管病杂志.2020.48(4):281.