第一颗“shark tooth”——前床突切除step-by-step详解
术前影像评估
平扫CT可见颅底多发骨折和左侧颞极硬膜外血肿，其中可见左侧视神经管区域恰有骨折片经过。
薄扫重建可见左侧视神经管顶壁（蝶骨小翼）、内侧壁（蝶骨体）骨折。
视角指向视神经管长轴观察，右侧管腔规整（黄色箭头），左侧管腔明显变窄（红色箭头）。
左侧眶上裂下缘（蝶骨大翼后表面）骨折。
整体来看，推测撞击可能直接作用于左侧翼点区域，暴力传递引起左侧蝶骨大翼、蝶骨小翼向内移位，导致视神经管顶壁骨折，管腔缩窄。
翼点附近软组织积血、肿胀明显，对开颅皮瓣的处理也有一定要求。
术前诊断与入路选择
颅脑外伤：
1、左侧颞极硬膜外血肿；2、左侧视神经管骨折（顶壁、内侧壁）、视神经损伤；3、颅底多发骨折；4、头皮血肿
治疗目的：
1、视神经管减压；2、颅内血肿清除及探查；3、头皮血肿清除；4、骨折片清理
视神经管减压的术式，经颅vs经鼻，各有适应症和优劣。本例顶壁和内侧壁都有受累，单一术式可能都无法完全涵盖所有骨折壁，但经颅从理论上开放范围更广，虽无法处理内侧壁，但减压目的能达到，且能一期处理颅内血肿，故选此入路。
经颅视神经管减压不等于Dolenc入路，但Dolenc入路的核心技术之一的硬膜外前床突切除，足以实现视神经管减压。
手术过程
头部旋转60°，以利于颞前视角显露眶上裂和前床突外侧缘。翼点-颞前开颅，筋膜间技术既可清除帽状腱膜下头皮血肿，也是将颞肌向后下方牵开充分获得蝶骨嵴和颞前视角的必须步骤。翼点区域可见骨折线。
额颞开颅后，首先清除颞极的硬膜外血肿，此例出血来源并非脑膜中动脉，而是颞极硬膜间静脉湖，明胶海绵焊烧法充分止血。肉眼下充分磨除蝶骨嵴（左上红圈），使眶顶壁和眶后外侧壁轮廓化而圆滑过渡（左下红圈和右图白圈）。磨除的深度直至眶上裂外侧缘的眶脑膜韧带（MOB）。至此，与常规翼点开颅无异。
镜下操作，以蝶骨嵴为中心进行前颅底和中颅底的硬膜外暴露，额颞侧各置入一脑压板固定。在中颅窝可见眶上裂下缘的骨折片（红圈）和MOB（黄色虚线）。磨钻打薄骨折片基底后将其取出。
骨折片去除后，可显露出血肿胀的眶骨膜后壁，眶上裂由此向下扩大了。此时MOB外侧的骨质为蝶骨大翼后表面构成的眶上裂外侧缘，MOB上方骨质为蝶骨嵴三角断面（左上图橙色），由蝶骨大翼后表面和上表面的断面构成，此时该断面所在的层面位于MOB外侧（术野的浅层）。更外侧的眶后壁和眶顶壁骨质均予以保留（之前轮廓化），这不同于经典Dolenc入路和常规眶颧入路解剖演示中去除这部分眶壁的情形。实际术中由于这部分骨壁厚度的存在，操作空间略小，但眶壁骨质的尽可能保留应该也可减少术后患者眼球内陷。1和2骨性标志用以比对重建模型和术中情况。
沿蝶骨嵴断面三角（橙色）向内侧磨除，磨除深度（红色）达MOB所在层面（手术视角恰对着黄色断面，故看不到红色所对应的深度），使蝶骨嵴的磨除从外向内推进到平MOB层面。另外，磨除构成眶上裂外侧缘的这部分蝶骨大翼后表面骨质（绿色），可显露MOB向前进入眶内延续为眶骨膜，即增加了其前后向的长度，更利于后续对其安全切开（见后文）。
此时对蝶骨嵴的磨除已达MOB（眶上裂外侧缘）层面，由于眶上裂为蝶骨大翼和小翼分离而成，故此时MOB上方的骨质已不包含蝶骨大翼。该例额骨眶顶骨质向后嵌插入蝶骨小翼下方，故MOB上方的骨质为蝶骨小翼外侧端（紫色）和额骨后缘（黑色）的断面。MOB也已延长，可见其前端延续入眶骨膜。
进一步磨除蝶骨小翼（紫色），到达前床突外侧端。因此，从蝶骨嵴到达前床突，磨除的深度，在到达MOB前为蝶骨大翼三角断面（红色），之后为蝶骨小翼加可能存在的额骨（紫色），后者对应的眶上裂外侧部无重要神经血管结构，即为切开MOB的安全深度（由外向内）。该步骤的重要性在于，如果在充分磨除蝶骨小翼暴露到真正前床突外侧端前就切开MOB，切开的深度往往过浅，仍停留在MOB双层骨膜层反折之内，而未到达鞍旁间隙外侧壁的内外层之间的间隙，故无法轻松剥离；剥离的方向也会错误，因为必须贴着真正前床突外侧缘剥离而非蝶骨小翼后缘剥离。
切开MOB（黄色虚线）。切口在前后方向上的位置（双箭头），平前床突外侧缘（白虚线），即此时所见前床突外侧端断面（ACP）的后端（前床突外侧缘的最前端），因为此后硬膜间剥离的界面恰紧贴前床突外侧缘；若太靠后则易切破颞叶脑膜层进入硬膜下，若太靠前则易太深切断眶尖的神经。刀锋切割的方向指向后内侧（术者怀侧，绿线），可想象为贴着颞叶脑膜层（鞍旁间隙外侧壁外层），这也是Dolenc经典描述中的弯头剪刀向后剪开的方向；若指向前方，也易损伤神经。切开的深度，即之前磨除蝶骨小翼到达前床突外侧端的深度，对应眶上裂无功能的外侧部（右上图白圈）。个人体会，MOB的切开是硬膜外显露ACP的关键步骤，也是较难理解难完成的一步，一旦失误就无法进入正确的层面，影响后续步骤的进行，并存在损伤神经的风险。以往在标本解剖练习中，我通常会选择从骨膜层更薄更容易找界面的圆孔处切开进入硬膜间，随后返向上方到眶上裂层面；但在此例实际手术中，大范围的剥离鞍旁间隙外侧壁意味着更多的海绵窦出血和对海绵窦颅神经更多的骚扰，这也是解剖和手术的区别。
按上述方法切开MOB，对出血的脑膜动静脉小心电凝。平ACP外侧缘，用剥离子钝性剥离，当剥离较为轻松时，提示已达正确间隙，即鞍旁间隙（海绵窦）外侧壁的内外层之间。
随着剥离的顺利进行，可向后内侧显露前床突外侧缘（蓝线）。其骨质走行方向较蝶骨小翼后缘（已磨除）陡然后拐。在蓝线的后端，吸引器头能觉察到另一处骨质拐弯，此为前床突尖部的外侧缘。前床突外侧缘在基底部（黑色）和尖部（红色）的走向不同，在后续有重要意义（见后）。白圈内可见硬膜间束带阻挡显露，这需要用刀片锐性切断（左上图），该步骤的结果是，前床突外侧缘以下（颞侧）的牵拉是在硬膜间，而前床突上表面的显露则是在硬膜外-骨膜下。
此例前床突尖部较长，当从眶上裂层面向后内侧（红色箭头）的剥离受限时，可进一步向下方（中颅底圆孔层面，实际未到圆孔，橙色箭头）切开硬膜间间隙，增加鞍旁间隙外侧壁外层剥离的范围（蓝色箭头）。出血为海绵窦静脉血突破外侧壁内层的渗漏，用明胶海绵压迫即可（右上图），遇粗大的眼上静脉则停止操作。
同时沿前床突上表面行骨膜下-硬膜外剥离增加整体显露。可见骨折线位于前床突前根（视神经管上壁）与蝶骨平台后缘外侧端之间，指向视神经管内口（红色）。术中显露此处的骨折片时，提示已到达视神经管内口-蝶骨平台后缘层面。去除骨折片。
剥离子（黑色箭头）探及视神经管内口，恰为骨折线（白色箭头）后端所指；这也提示到达了蝶骨平台后缘层面。
循环往复，贴前床突上表面，额侧骨膜下-硬膜外）剥离（黄线侧），颞侧硬膜间切断纤维束带增加牵拉（蓝线侧），最终硬膜外显露至前床突尖。剥离子最大程度松解前床突尖各个方向上的硬膜韧带附着，确认未与中床突或后床突相连形成骨环。另外，前床突外侧端断面的骨质隆起（紫色），对操作有遮挡，予以磨平。
准备进行前床突磨除前的术野，额叶用丝线悬吊，减少脑压板的遮挡。解剖细节：前床突的上表面并不在一个平面上，其外侧部呈下垂倾斜（蓝线-绿线之间）。手术视角正对基底部外侧缘（蓝线），虽然与上表面呈切线位，但正是由于上述倾斜的存在，才能看到上表面下倾的外侧部，有利于增加磨钻的接触面积。真正的内侧缘（黄线）是看不到的，但可用剥离子探及。
前床突磨除的角度可从侧方或上方进行，后者可利用视神经管内口作定位，先打开视神经管顶壁，前者则相对盲目，但个人更喜好前者，尤其在术中体会到，额叶的抬离在前床突层面已非常有限，很难放入磨钻操作。从侧方开始磨除，首先需考虑磨钻开始的位置。前床突外侧缘，在上面观时呈一直线，但从侧面观时呈一下凹的折线，下凹转折部恰是视柱附着处；这就类似翼点区域，蝶骨嵴附着处“抽吸”着蝶骨大翼外表面，在颅外侧面形成一凹槽（蝶骨沟）；手术视角恰为外侧观，清晰可见此外侧缘的转折，从转折处（红蓝线交界处，黄色区域）开始磨，即位于视柱层面。磨除时始终牢记视柱外侧端三角形的解剖对应关系：三角形的外侧边对应动眼神经，内侧边对应视神经管，后侧边对应颈内动脉床突段。随着磨除的深入，上述结构即可逐渐显现；当沿后侧边磨透时（到达前床突下表面），视柱后方的前床突尖部即可游离；此时，视柱长度也相应地被磨短（蓝色）。最后，将视柱前方尚未被磨除的前床突基底部骨质（紫色），包括前根（视神经管顶壁）磨除或咬除。
先用切割钻（3mm），从皮质骨到松质骨，出血用骨蜡涂抹即可。
再出现皮质骨时即换成金刚砂头（3mm），进一步磨除的方向为向内（此时的左侧），以率先显露视神经管的外侧壁；注意打水降温。显露视神经管外侧壁后，探针可从视神经管内口探入，咬除此部分骨质，即开放外侧壁的内口端。
磨钻方向朝向外侧（此时的右侧），即扩大眶上裂内侧壁上部（动眼神经眶上裂段）的显露。随着进一步沿视柱深入，到磨透柱外侧端三角后侧边与前床突尖部底面相交连线时，即可将尖部与基底部断开。上述操作过程中，视柱也被一定程度地磨短，即打开了视神经管底壁的外侧部的一部分。
沿硬膜外-骨膜下各个方向剥离前床突尖部与骨膜层硬膜的粘连，最后到达尖端。尤其注意确保颈动脉袖套（骨膜层）的完整，防止损伤床突段颈内动脉。
完整取下前床突尖部，颈动脉袖套硬膜（骨膜层）完好。有一小破口渗出静脉血，为海绵窦静脉血在袖套下的沟通，明胶海绵压迫即可。
最后处理残留的前床突基底。调整视角略转向上方，可见蝶骨平台后缘外侧部以及后方附着的镰状韧带（夹层内）。此处再次显示顶壁的骨折线以及卡压视神经管顶壁内口的骨质（红色），予以磨除后剔除（右上图）。再咬除其外侧的残留基底骨质（绿色，右下图）。由于担心蝶窦开放，故未向内侧继续咬除眶尖顶壁，此处骨质虽仍覆盖视神经，但视神经已进入眶内，已无其它骨壁束缚。紫色为之前已磨除的蝶骨小翼内侧部。
最终开放的视神经管全长以及前床突全部去除后的Dolenc三角（蓝色虚线范围）。术前术后影像重建对比证实前床突完全去除，包含最初磨除的大部分基底（黄色）、游离取下的尖部（绿色）和最后处理的残留基底部（紫色），视柱一小部分磨除，开放相应的部分视神经管底壁。
切开视神经鞘，释放脑脊液减压，探查未见出血、神经膨出。取小块肌肉和生物胶封堵切口及视柱。
最后检查额底前颅窝和颞底中颅窝，1为中颅窝蝶骨大翼后表面的破损骨质残缘，2为前颅底蝶额缝的外侧端，3为前颅底额骨眶顶骨质的隆起，FR为圆孔。术前反复阅读重建模型，这些骨性标记即可在术中起到引导作用，否则反而会迷惑术者丢失方位，就算有术中导航也难以把握。
还纳骨瓣，复位颞肌和筋膜。
术后影像
术后CT提示硬膜外血肿清除满意，蝶骨嵴和前床突磨除完全。
术前术后薄层CT显示视神经管中心层面，开放超过180°。
垂直视神经管走行方向的冠状位断层CT和重建，术前（左）和术后（右）比对，从前向后：
视神经管外口层面：顶壁部分切除，外侧壁本已开放与眶上裂融合，原有眶上裂下壁骨折片存在部分卡压现已去除，内侧壁未动。
视柱前缘层面：术前360°骨性管壁包裹，术后部分顶壁、外侧壁和部分底壁去除，约180°开放。
视柱后缘-视神经管内口层面：术前360°骨性管壁包裹，术后超过180°开放。
前床突尖部层面：术前前床突尖部构成外侧壁，底壁为蝶骨体视柱后方的另一骨性突起，术后外侧壁去除，底壁突起未处理，约270°开放。
患者术后36小时即出现光感和瞳孔直接对光反射，无新增眼球运动功能障碍，目前仍在继续药物治疗中。
参考资料：
Gogela, S.L., et al., Refining Operative Strategies for Optic Nerve Decompression: A Morphometric Analysis of Transcranial and Endoscopic Endonasal Techniques Using Clinical Parameters. Oper Neurosurg (Hagerstown), 2018. 14(3): p. 295-302.
Dolenc, V.V., A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms. J Neurosurg, 1985. 62(5): p. 667-72
Dolenc, V.V., Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base.2003
Froelich, S.C., et al., Refinement of the extradural anterior clinoidectomy: surgical anatomy of the orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery, 2007. 61(5 Suppl 2): p. 179-85; discussion 185-6