王绵之治疗月经病验案分析
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王绵之教授是当代著名中医药专家，从医60余载，学验俱丰。王老在治疗妇科疾病中有自己独特的见解，他认为肝藏血、喜条达、主疏泄，内寄相火，而“女子以肝为先天”，强调肝对妇女生理的重要性，妇科诸疾，如月经不调、痛经、不孕症等，多注重用调肝之法来治疗，现将王绵之教授治疗月经病的几则验案整理如下： 痛经 妇女在经行前后或正值行经期间小腹及腰部疼痛，并随月经周期发作者，称为痛经。严重的痛经腹痛剧烈，常伴有恶心呕吐，冷汗淋漓，手足厥冷，甚则晕厥。王老认为，肝藏血，主疏泄，喜条达，其体为血，其用为气。肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经通畅；若肝气不疏，则血行不畅，“不通则痛”。因而痛经最常见的原因为肝气不舒，所以调经止痛最先应当调肝疏肝。肝郁可因情志不遂所致，亦可因脾虚生化无源而致血虚，肝血不足则失其条达之性，疏泄失常，气机阻滞易致血行不畅。血虚以及肝肾亏虚导致冲任、胞宫、胞脉失于温煦或濡养而“不荣则痛”，久则阳虚寒凝而气血运行不畅，这些都可以导致痛经。 典型病例：贺某，女，21岁。患者痛经数载。每次经前2天即出现心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛；月经来潮的第1～2天，经行不畅，腹痛难忍，经色暗红有块，痛剧则伴呕吐、腹泻，并伴腰痛，每次均需服用止痛片方能缓解。曾服用中药汤剂治疗，效不显；舌质淡红、苔薄白，脉细而弦。诊断为肝郁血虚型痛经，治宜养血疏肝，调经止痛。用方：柴胡3克、炒白芍18克、当归18克、制香附12克、桑寄生18克、怀牛膝10克、川断6克、杜仲9克、茺蔚子12克、川楝子9克、制半夏12克、生姜5片。7剂，水煎服，每日1剂，服药期间忌食生冷、辛辣之品。患者服药第6天，月经来潮，经行通畅，未见腹痛，原方再进5剂，嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后，痛经消失，随访未复发。 月经先后不定期 月经先后不定期是指月经不按周期来潮，时而先期(提前1周以上)，时而后期(延后1周以上)，称为月经先后无定期。王老认为“女子以肝为先天”，肝主疏泄藏血，调节着月经的正常周期和血量。肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢则月经周期正常，如疏泄过度，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来。若是肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，肝血不能转输于胞宫，胞宫不能维持正常的月经周期和月经的量，则可引起月经后期、月经量少。如果肝火亢盛，疏泄太过，木火妄动下扰血海，迫血妄行，血不循经，常导致月经提前而至，形成月经先期、月经过多、经期延长。肝藏血，如果肝血虚，血海空虚冲任失养，胞宫无血可下则月经后期、月经量少。若肝阴虚火旺、虚阳上亢，扰动冲任而血海不宁，虚火迫血妄行，经血因而下行，使月经提前而至，则月经先期量少，经期延长。因此治疗月经先后不定期应当重视对肝的调治。 典型病例：王某，女，32岁。患者经行不畅，月经先后不定期数年。自诉眩晕烦躁，夜寐不安，小腹凉，腰酸，胸胁胀满，下连左少腹，上涉胸乳，脉弦关部尤甚，左寸小，右尺沉，舌质淡苔白。诊断为肝郁血虚，治以疏肝养血。用方：柴胡3克、川楝子9克、炒白术12克、生地黄18克、当归18克、赤白芍各12克、茯苓18克、酸枣仁12克、炙远志6克、陈皮10克、仙灵脾9克、红花9克、生杜仲12克、丹皮6克。7剂，每日1剂，水煎服。二诊时，患者眩晕减轻，夜寐好转，胸胁较舒。脉转柔和，舌苔根部花剥。此是肝郁渐舒而阴血仍亏，前方去红花、远志、陈皮、杜仲，加生熟地各10克、枸杞子12克、怀牛膝10克、党参18克、制香附12克、鲜生姜3片。10剂，每日1剂，水煎服。三诊，患者月经按期而至，经前、经期症状消失，小腹凉感亦减，脉仍细，舌根剥苔缩小。因患者急于回家，以原法拟1方回家常服。随访述月经周期、色、量、质均已经正常。 不孕 虽然不孕和月经病似乎是两个互不相关的疾病，但是王老认为这两者息息相关。女子不孕有多种原因，诊治不孕重在调经，月经的正常来潮是受孕的基础和关键，因此，不孕应该重在调理月经。 如今，大多数不孕患者月经多不正常，常有月经量少、痛经、月经后期的表现，这大多是因为妇女现在工作压力大，生活习惯不规律或是年龄偏大导致，多数属于肝郁肾亏血虚型，需要调补肝肾，滋阴补血。 典型病例：闫某，女，28岁。患者痛经多年，结婚8年未育。初诊患者月经周期尚可，经期时小腹绵绵下坠作痛，月经量少，色暗红无血块。平素体质较弱，面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣。8年间怀孕5次，皆3月余即胎停不长，现已2年未孕，舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断为肝肾虚损型痛经，治宜补益肝肾，滋补阴血。用方：生晒参6克、麦冬15克、五味子3克、生黄芪25克、怀牛膝10克、炒杜仲12克、当归20克、菟丝子15克、制香附10克、炒白芍20克、桑寄生15克、炒小茴香6克。14剂，水煎服，每日1剂，于经前5天开始服用。二诊：患者五天前来月经，现已经净。除第1天小腹坠胀外，其余几天未见明显不适，月经量明显增多，血色较前转鲜，面色略有好转，仍腰膝酸软，时有头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方去当归，加巴戟肉15克、陈皮10克、茯苓12克。14剂，水煎服，每日1剂，并忌生冷、辛辣，注意休息，放松精神。三诊：患者服完上14付药，自觉精力好转，因现已是经前1周，想调方巩固疗效。上方去巴戟肉、川断加生地20克、炒白术12克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱咐患者以后每次经前5天开始服初诊用药；经停后可继续服用二诊方。此后，患者行经时几乎无任何不适，半年后怀孕，其后顺利产下1子。D4 |
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痛经分为原发性和继发性痛经两种，原发性痛经是指病人经过详细的体格检查，没有发现盆腔脏器有器质性病变；继发性痛经就是指患有盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫发育不良、子宫的状态过于前屈或后倾、子宫颈狭窄等疾病而引起的痛经症状。中医认为，经水出诸肾，与脾、肝、气血、冲脉、任脉、子宫密切相关。痛经一是因为气血虚弱或肝肾亏损造成的，即“不荣则痛”；二是因为气血运行不畅所致，即“不通则痛”。笔者在临床上根据痛经患者的具体症状采用分型辨治，收到较好疗效。 气滞血瘀型 患者月经来潮前或经期小腹疼痛、拒按，经量少或行经不畅，经色紫黑夹有血块，常伴有两胁胀痛或乳房胀痛不适，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉沉弦。证为气滞血瘀，治宜舒肝理气、化瘀止痛。药用当归、赤芍、延胡索、香附各15克，乌药、枳壳、川芎、丹皮、桃仁、红花、五灵脂各10克，甘草6克，每日1剂，水煎服。 寒湿凝滞型 多见于继发性痛经的患者，除素体阴虚外，经常爱吃寒凉冰冷食品或长期受寒湿侵袭等。症见经前或经期小腹冷痛，重者常痛得冷汗淋漓，甚至昏厥，得热痛减，月经量少，经色淡暗或如墨汁，有血块，伴有面色苍白、恶心、畏寒便溏、四肢不温等症状，舌质淡暗舌边紫苔白润，脉沉弦而迟或沉紧。证为寒湿凝滞，治宜温经散寒，活血止痛，药用当归、丹参、延胡索各15克，乳香、没药、赤芍、川芎、干姜、五灵脂、蒲黄、丹皮、牛膝、红参各10克，肉桂、小茴香、甘草各6克，每日1剂，水煎服。 血热壅阻型 患者多在经前自感浑身发热，小腹胀痛有灼热感，经来血色深红黏稠夹有小血块，大便秘结，溲黄，舌质红苔黄，脉弦数有力。证为血热壅阻，治宜清热凉血，通经止痛。药用当归、生地、赤芍、石斛、香附各15克，丹皮、柴胡、川芎、麦冬、川牛膝、桃仁、红花、枳壳、三七各10克，月经过多者去川芎，加益母草15克、地榆炭10克；月经过少者加丹参15克。每日1剂，水煎服。 气血虚弱型 患者多为经期或经后小腹隐痛，且有下坠感，按之痛减，经量少，色淡稀薄，伴有面色苍白，腰腿酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，舌质淡胖边有齿痕苔薄、脉细弱。证为气弱血虚，治宜补益气血，药用熟地、党参各25克，当归、白芍、枸杞、杜仲、菟丝子、山药、山茱萸、白术、茯苓、巴戟天各15克、阿胶（烊化）、砂仁、木香各10克，每日1剂，水煎服。 肝肾亏损型 患者多为经前约10天或两次月经之间开始腹痛，2～3天后缓解，行经时又痛，经色暗红夹小血块，烦燥易怒，舌质暗红，脉弦细。证为肾虚血瘀，治宜滋肾养肝，活血化瘀。药用熟地25克，生地、山药、女贞子、旱莲草、丹参、香附、益母草各15克，泽泻、丹皮、五灵脂、蒲黄、乌药、红花各10克，每日1剂，水煎服。 |
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定经汤出自明末清初著名医家傅山所著《傅青主女科》一书，为治疗“经水先后无定期”之方。后世医家对于定经汤很少有专门探讨，故用之者不如傅山其他方剂多。但临床实践证明，定经汤确为“不治之治，正妙于治”的效方。 傅青主在《傅青主女科·经水先后无定期》中指出：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。或曰：肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，既肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤：菟丝子一两（酒炒），白芍一两（酒炒），当归一两（酒洗），大熟地五钱（九蒸），山药五钱（炒），白茯苓三钱，芥穗二钱（炒黑），柴胡五分，水煎服。二剂而经水净，四剂而经期定矣。此方疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。” 值得一提的是，傅氏在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚。然而观其遣方用药，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山药、荆芥穗，即添加且重用补肾填精之品。由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上下述内容：经水出诸肾，肾精充盈乃经定之本，故在疏肝郁的同时，必须补肾填精。 定经汤的主要适应症是月经先后无定期，肝肾郁滞类型。此类月经不调临床并不少见，往往用四物汤或丹栀逍遥散而疗效不显。投此方以疏肝肾郁滞之气，则有明显效果。即傅氏所谓：“此方疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。”因而傅氏点出：“不治之治，正妙于治也。”可见本方并不是调补气血之方，与四物汤有所不同。 立法周全、用药恰当、配伍精妙、补泻得宜是该方的显著特点，这不仅体现在药物组成上，更体现在药物用量上。方中当归、白芍、菟丝子重用至一两，熟地、山药各五钱，此五者味厚而质重，阴药也，补养肝肾精血，性沉静而主阖；白茯苓三钱，荆芥穗二钱，柴胡五分，此三者气薄而质轻，阳药也，疏散肝肾郁滞，性流动而主开。而其用量如此轻重悬殊、主次分明，充分反映了傅氏组方配伍的特点。 |
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“习惯性流产”是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1千克而自然终止，连续发生3次或3次以上者，中医称之为“滑胎”，导致滑胎的病因较多，总的来说有先天和后天两个方面的因素。 《女科正宗·广嗣总论》说：“男精壮而女经调，有子之道也”即指有了正常的男性功能及精液和正常女性的月经及排卵，阴阳交合，便可构成胎孕。由此得出受孕的机理：在于肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，男女之精适时相合，结为胚胎，并在胞宫内种植，在肾气、天癸、冲任、胞宫各外环节的协调和滋养下逐渐发育成长。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。胎儿居于母体之内，全赖肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。母体和胎儿必须相适应，否则易发生流产。若流产多次发生，则演变成为滑胎。历代医家对滑胎论述诸多，并积累了很多宝贵的经验。导致滑胎的主要病因有： 母体冲任损伤 肾虚 古人曰：胞脉者系于肾，“肾藏精，主生殖”。因先天肾气不足，或房劳伤肾，或久病及肾，或孕后不节房事，导致肾精、肾气匮乏，以致冲任虚衰，胎失所养，胎结不实，堕胎小产反复发作而成滑胎。《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。” 肝郁 《傅青主女科》中提到：“大怒小产，……谁知是血不归经而然乎！夫肝所以藏血者也，大怒则血不能藏，……不知肝性最急，血门不闭，其血直捣于胞胎，……所以堕也。”肝主藏血，主疏泄而司血海。孕妇若素性忧郁，气机失调，肝失调达，触动肝火则肝不藏血，或肝火搅动相火，热灼胞胎而伤精，胎失濡养，发为堕胎。 气血虚弱 气能载胎，血能养胎，正如叶天士《女科证治》所说“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”若母体脾胃素虚，或思虑劳神太过，或饮食不节损伤脾胃，以致气血生化不足；或大病久病耗伤气血，孕后气血化源匮乏，气虚则提摄不固，血虚则濡养乏源，冲任不足，以致不能摄养胎元而发生滑胎。《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕”。 胎元不健 胎弱 “男精壮而女经调，有子之道也”，或因母体先天之精亏虚，或后天受损，以致女精不健或父体原因致男精不壮，或因男女双方皆不足，或近亲婚配，两精虽能相合，然先天禀赋不足，致使胚胎损伤而不能成形，或成形易损，则不能正常发育。 胎毒 毒邪因素与流产的关系也颇为密切，孕期卫生不慎、房事不洁、接触毒物等易引起邪毒侵犯胞中，损伤胎元，亦可致堕胎。 习惯性流产的发生除上述母体及子体因素外，尚有因劳逸因素等引起者。孕期过于安逸，气血停滞，胎元失养或体内宿有癥积或孕后跌闪伤及冲任，使气血失和以致不能养胎、载胎而发病也可引起滑胎。 |