【衡道丨文汇】奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）

今天的衡道病理文汇，是由中国人民解放军陆军第80集团医院病理科的王美红老师带来奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）的相关介绍，和小衡一起读读吧。

欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。

中国人民解放军

陆军第***医院

主治医师   王美红

奇异性骨旁软骨瘤样增生（bizarre parosteal osteochondromatous proliferation,BPOP）由 Nora 等^[1]于 1983 年首次报道，因此又称 Nora 病。2013 年第 4 版 WHO 骨和软组织肿瘤分类^[2]将其作为一种良性成软骨性肿瘤单独列出，具有独特的影像学、组织学及分子学特征。其发病率低，相关报道比较少，国内仅几篇文献报道^[3-7]。

临床特征

BPOP是一种罕见的、良性骨软骨瘤样病变，常发生在短小的管状骨，如手足的指（趾）骨、掌骨，手指是脚趾的4倍等^[8]。偶可见于其它部位，如尺骨、股骨、肱骨、下颌骨和髂骨^[7-11]。无明显性别差异，可在 8～73 岁发病，多数在 21～40 岁因无痛性肿块限制其肢体活动而就诊^[13]。专科查体可触及局部质硬、固定的肿块，无其它阳性体征。文献报道^[14]部分患者的发病部位可能有明确的创伤史，可能是该病变的诱发因素。

影像学特点

典型病例依据X线片的影像特点并结合临床表现及发病部位即可诊断。在X线片上， BPOP 表现为骨旁软组织内斑片状、团块样致密影，边缘不规整，密度不均匀，病变与骨皮质之间有低密度间隙，或部分附着于骨皮质，骨皮质连续，无骨膜反应。少数病变会累及病变起源处的骨皮质，甚至侵蚀骨皮质，造成恶性的假象，从而易被误诊为恶性骨肿瘤^[15]。文献报道，X线检查病变与骨皮质分界不清的病例，经 CT 和 MRI 检查可除外恶性骨肿瘤^[6]。因此，对于X线检查骨皮质破坏的不典型的病例，术前进一步行CT和MRI检查是必要的。

病理特征

大体检查表现为边界清楚的肿块，部分表面光滑，切面可见斑块状钙化区域，基底可有蒂或无蒂，大小 0.4～3 cm，组织形态学表现为不规则钙化的软骨、不成熟的编织骨及温和的梭形细胞3 种成分按不同比例构成，软骨细胞显著增生，细胞丰富，部分可有轻到中度的非典型性，这是 BPOP 被冠以「奇异性」的原因之一，但这种不典型性并不意味着恶性，反应性增生的纤维组织分布于软骨岛及编织骨之间，无正常髓质骨，组织脱钙后HE染色切片，软骨在骨内不规则成熟，产生一条蓝染的、着色鲜明的软骨-骨样基质带，形成特征性的「蓝骨」，是其典型的组织学特征。分子遗传学研究已经证实本病具有染色体异常改变，t(1;17)(q32;q21) 是最初报道的基因改变^[16,17]，新近文献报道^[18,19]在部分 BPOP 病例检测到 inv(7)(q22q32)，而没有 t(1;17)(q32;q21)，提示 inv(7)(q22q32) 是 BPOP 发病的另一重要基因异常改变。分子遗传学的改变更进一步证实 BPOP 是肿瘤，而不是反应性病变。

图1

图2

图3

图1 左侧食指远节指骨骨旁可见高密度影，与髓腔不相连。图2 肿瘤由排列紊乱、分布无序的骨、软骨和纤维组织混合组成（HEX100）。图3 特征性的「蓝骨」以及非典型的软骨细胞（HEX400）。

鉴别诊断

由于 BPOP 缺乏特异的临床病史，所以在影像学上易与相应部位的其它骨或软骨病变发生混淆，部分病例显示局部骨皮质破坏更易被误诊为恶性肿瘤。因此，BPOP 需与多种恶性或良性骨肿瘤及反应性病变鉴别。

骨软骨瘤

好发于长骨干骺端，极少累及手、足短骨，影像学显示肿瘤与附着骨的髓腔相通。组织学特征从表面至深层依次为纤维性骨膜、软骨帽（透明软骨）、软骨化骨的分层结构，而 BPOP 表现为纤维、软骨及骨组织无序增生，软骨细胞丰富、核大、奇异，甚至双核。

纤维骨性假瘤（旺炽性反应性骨膜炎）

好发于青少年手、足骨，常与感染、创伤或昆虫叮咬有关，病程较短，多数在几周内。X线多表现为明显的骨膜反应和软组织肿胀。镜下为增生活跃的纤维骨性病变，大量反应性增生的小梁状骨样组织和编织骨，骨小梁之间为增生活跃的纤维母细胞和上皮样骨母细胞，缺少 BPOP 的软骨成分和软骨化骨。

甲下外生性骨疣

好发于手足指趾远端甲下或甲旁。多继发于外伤或感染，患者疼痛明显。X线显示附着于指趾骨的骨性包块，病变通常小于 1 cm。镜下有明显的分层结构，最表面的是纤维层，有增生活跃纤维母细胞，往下纤维组织逐渐演变为化生性纤维软骨，再往深部为软骨化骨形成骨小梁。缺乏「蓝骨」；且遗传学有 t(X;6)(q24-26;q15-25)，可辅助鉴别。

骨外软骨瘤

为发生于软组织内的软骨瘤，与 BPOP 相似，易发生于手足部。镜下主要由分叶状成熟的透明软骨组成，没有增生的纤维成分和特征性的「蓝骨」。

骨膜软骨瘤

好发于肱骨、股骨、胫骨和指骨，X线显示病灶较小，且位于骨表面，当增大时呈碟状侵蚀下面的骨皮质，并表现出硬化边和骨的扶壁状隆起。镜下主要为分叶状的透明软骨，软骨小叶有薄层纤维结缔组织或骨组织分割，无增生的纤维组织和编织骨。

其他恶性骨旁肿瘤

可借助于特定的发病部位、典型的影像学特征及组织学改变与之鉴别。

一是骨旁骨肉瘤，常见于股骨远端后方，X线常显示骨皮质表面广基底的肿物围绕骨呈衣领状生长，镜下由形态良好的骨小梁和梭形细胞间质构成，骨小梁似正常骨平行排列，部分可有骨母细胞衬覆，梭形细胞异型性很小，部分可有中度异型性。免疫组化 MDM2 和 CDK4 在骨旁骨肉瘤常弥漫阳性表达，可辅助鉴别诊断。

二是骨膜软骨肉瘤，预后较好的罕见软骨肉瘤亚型，常发生于长骨骨干或由局部骨软骨瘤恶变而来，X线显示靠近骨皮质的肿块，可见点状或环状钙化，镜下为分叶状的成软骨肿瘤，软骨细胞丰富、轻度异型，双核细胞易见，肿瘤常破坏骨皮质甚至累及髓腔，但缺乏 BPOP 的纤维成分。

三是骨膜骨肉瘤，好发于于长骨骨干，常累及胫骨和股骨，X线见瘤体位于骨皮质表面，侵犯周围软组织，肿瘤内可见细柱状及绒毛状钙化，镜下由大量分叶状软骨组织构成，有不同程度的异型性，边缘见异型的梭形细胞，梭形细胞间可见肿瘤性骨样组织。无软骨化骨和特征性的「蓝骨」。

治疗及预后

BPOP 具有复发倾向，文献报道^[20]术后 2 年复发率达 35%～55%，但尚未有发生转移的的报道。故目前公认的治疗方法是局部病灶完整切除，包括病灶表面被覆的假纤维包膜和基底部附着骨的部分骨皮质^[21]。应避免误诊为恶性而行截肢术。

参考文献

[1] Nora FE, Dahlin DC, Beabout JW. Bizarre parosteal osteochondromatous

proliferations of the hands and feet[J]. Am J Surg Pathol. 1983;7:245–50.

[2] Fletcher C D M，Bridge J A，Hogendoorn P C W，et al．World Health

Organization Classification of Soft tissue and Bone Tumours［M］． Lyon: IARC Press，2013:259-26.

[3] 王强修，李加美，林晓燕.  Nora＇s 病的诊治进展［J］. 中华临床医生杂志(电

子版)，2012，6(16):4802-4803.

[4] 段智维，王晓红，张彦龙.  奇异性骨旁骨软骨瘤样增生一例［J］． 中华病理学

志，2015，44(7):525-526.

[5] 夏燕，吴玲玲，封扬.  奇异性骨旁骨软骨瘤样增生 5 例临床病理学分析［J］.

临床与实验病理学杂志，2015，32(9):1033-1036.

[6] 徐嘉雯，尹迎春，俞洵宗等. Nora 病影像学与临床病理分析[J]. 医学影像学杂

志，2018，26（6）：1017-1020.

[7] 杨 直 ，吴婺松  ，张洪生等.  肱骨奇异性骨旁骨软骨瘤样增生及相关病变临床、病理、影像特点对比分析[J].临床与实验病理学杂志，2017，33（12）：1364-1367.

[8] Meneses M F，Unni K K，Swee Ｒ G． Bizarre parosteal osteochon-dromatous

proliferation of bone (Nora’s lesion)［J］． Am J Surg Pathol，1993，17(7):691 －7.

[9] Matsui Y, Funakoshi T, Kobayashi H,et al.  Bizarre parosteal osteochondromatous

proliferation (Nora's lesion) affecting the distal end of the ulna: a case report[J].BMC Musculoskelet Disord.2016 17():130.

[10] Takahashi R, Matsuo T, Kawanami K, et al.  Bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation of the femur: A case report[J]. J Orthop.2018 15(2):606-609.

[11] Kim SM, Myoung H, Lee SS, et al.  Bizarre parosteal osteochondromatous

proliferation in the lingual area of the mandibular body versus osteochondroma at the mandibular condyle[J].  World J Surg Oncol.2016 14(1):35.

[12] Sökücü S, Aycan OE, Arıkan Y,et al. Congenital bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation in unusual location and age: a case report[J]. Acta Orthop Traumatol Turc.2016 50(1):120-4.

[13] Michelsen H，Abramovici L，Steiner G，Posner M A． Bizarre  parosteal

osteochondromatous proliferation (Nora’s lesion) in the hand［J］． J Hand Surg Am，2004，29(3):520 －5．

[14] Berber O，Dawson-Bowling S，Jalgaonkar A，et al． Bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation of bone: clinical management of a series of 22 cases［J］． J Bone Joint Surg Br，2011，93(8):1118 －21．

[15] Matsui Y，Funakoshi T，Kobayashi H，et al． Bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation (Nora’s lesion) affecting the  distal end of the ulna: a case report ［J］． BMC Musculoskelet Disord，2016，17(1): 130．

[16] Kuruvilla S, Marco R, Raymond AK, et al. Bizarre parosteal osteochondromatous

proliferation (Nora’s lesion) with translocation t(1;17)(q32;q21): a case report and role of cytogenetic studies on diagnosis. Ann Clin Lab Sci 2011;41:285e287.

[17] Endo M, Hasegawa T, Tashiro T, et al. Bizarre parosteal osteochondromatous

proliferation with a t(1;17) translocation. Virchows Arch 2005;447:99e102.

[18] Sakamoto A, Imamura S, Matsumoto Y, et al. Bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation with an inversion of chromosome 7. Skeletal Radiol 2011;40:1487e1490.

[19] Broehm CJ,M'Lady G,Bocklage T,Wenceslao S,et al. Bizarre parosteal

osteochondromatous proliferation: a new cytogenetic subgroup characterized by inversion of chromosome 7. Cancer Genet.2013 206(11):402-5.

[20] Doganavsargil B，Argin M，Sezak M，et al． A bizarre parosteal

osteochondromatous proliferations of metatarsus，a histopathological and etiological puzzlement［J］． Joint Bone Spine，2014，81(6):537 －40．

[21] Ｒybak L D，Abramovici L，Kenan S，et al． Cortico-medullary  continuity in

biizarre parosteal osteochondromatous proliferation mimicking osteochondroma on imaging［J］． Skeletal Ｒadiol，2007，36(9):829 －34．

版权声明：本公众号发布所有内容，版权均属衡道医学病理诊断中心及相关版权方所有，如需转载请提前联系本公众号，并在使用时注明「来源：衡道病理」。