【衡道丨笔记】手机远程细胞学会诊
「又在玩手机，都强调过多少次了，上班时间不要玩手机！」张主任批评小吴。
「我没玩手机，我是用手机在上班，您看，我这是手机远程细胞学会诊！」小吴高举手机，举的是那么理直气壮，眼神是那么的神气活现。
「手机远程细胞学会诊？那是什么东西？」张主任凑上前好奇地问。
宜昌市中心人民医院病理科
王晓璐
今年二月，一篇发表在《Acta Cytologica》的新颖文章再次刷新了人们对印度人专业精神的认识，让大家见识了印度不止有神油、神曲、开挂神片，在科研方面还有神文章……
图引自《Smartphone-Assisted Telecytopathology: An Intraobserver Concordance Study》
作者Sonali Dixit等人是印度德里大学医学院的病理医师，他们用一款2015年初发售的三星Galaxy A7手机的后置摄像头（1300万像素）从目镜拍摄具有诊断意义的细胞簇和区域，然后通过一款叫做「WhatsApp」的手机APP将图像分享给印度各地的阅片病理医生，阅片的病理医生则使用三星Galaxy M20手机（海外机型，于2019年1月在印度售卖。特此声明，没有做广告，这篇文章不是印度手机广告，是科研，印度科研！）阅读这些图像。
阅片医生对151例细针穿刺病例和10例尿液细胞学病例进行诊断并将诊断意见输入到Excel工作表中，并计算每种诊断类别的一致性率。每个病例采集图像的平均时间为7.72分钟，在这161例细胞学病例中，共有154例通过手机远程病理学得到了正确诊断（总体一致性为95.6％），其中头颈部针吸病例一致性为65/70（92.9％），乳腺针吸病例一致性为23/24（95.8％），其他部位针吸病例一致性为57/57（100％）。10例尿液细胞学病例一致性率为9/10（90％）。
这151例针吸标本中，有7例中存在分歧，甚至被误诊为恶性肿瘤。Sonali等在重新比对结果并核实时发现，导致分歧主要有以下两个原因：一是数字缩放的图像像素不足；二是无法采集三维立体细胞团中的不同平面。
国外远程细胞学现状
远程细胞学通常是通过安装在显微镜上的数码相机进行的。Yamashiro等在基于数码相机的远程细胞学的先前研究中，发现远程细胞学与显微镜下诊断之间的一致性为88.6％。Ayatollahi等发现伊朗和美国的两个机构在胸膜腔积液细胞学检查中观察者之间的可重复性为0.71。在一项420例病例的大型研究中，Kldiashvili和Schrader在常规显微镜检查和远程细胞学检查之间发现，两者妇科细胞学结果一致性为94％。Caron等通过使用全切片数字成像进行远程细胞学会诊，发现提交机构与转诊中心之间的观察者之间的一致性为100%。而最近的研究则集中在手机远程细胞学，Sahin等发现手机远程细胞学与常规显微镜诊断的总体观察者内部一致性为84.30％。内镜超声引导的抽吸物的kappa值最高（1.00），尿液细胞学的kappa值最低（0.665）。
细胞学标本的某些形态学特征给远程细胞学带来了独特的挑战，三维细胞簇和浓密涂片的问题是细胞学所独有的，因此远程细胞学与远程组织病理学略有不同。目前有研究机构为细胞学成像设计了一种称为Z折叠（垂直多平面焦点）的创新技术，该技术试图通过在不同位置拍摄多个图像来克服三维细胞簇的问题，但是，这会使图像文件的容量变大。哥伦比亚的病理医生与美国会诊中心通过使用Z折叠技术对整个玻片成像进行远程细胞学检查，两者总体一致性为58.8％至88.2％。大多数细胞学医生发现Z折叠成像技术在诊断上很有用。
另外，智能手机上还有琳琅满目的图像处理APP可供病理医生选择，以便在共享图像之前编辑图像并提高其质量。诸如iPhone用户的Enlight和Android用户的Snapseed之类的APP，可以对图像加上水印和优化。土耳其病理医生Pembe Oltulu博士描述了在iPhone上使用标记工具来放大图像的某些特定部分。该技术现在使用她的名字命名为「pepeify」。与此同时，欧洲细胞学协会联合会正在考虑将名为「cyTest」的电子学习平台作为欧洲质量保证测试的基础。目前已经开发了低成本的载玻片成像系统，以代替自动扫描仪。并且已经评估了一种称为可缩放全玻片成像（sWSI）的技术，用于捕获液基细胞学标本，其效果令人振奋。
拍照技术注意点补充：（1）翻起显微镜目镜头上的橡皮套，以减少周围光线干扰；（2） 双手横向持手机，左手无名指和小指搭在目镜头左侧，可提高手机稳定性。
手机远程细胞学意义何在？
肿瘤诊断的基础设施建设实际上非常昂贵，一些偏远地区的医疗机构，其落后的医疗设施已经无法满足当前肿瘤患者的需要，甚至成为阻碍其他学科发展的绊脚石。这几年来，远程病理学和远程医疗服务在我国逐渐开展，但尚未成熟，原因有很多。笔者认为，一方面原因是远程会诊的设备价格比较昂贵，普及困难；另一方面，则是本质问题，即一些人对病理诊断的重要性认识不足。解决后者这个本质问题，需要我们病理人不断地去宣传，去引起社会的注意；解决前者设备的问题，其实不难，因为印度的病理医生已经给了我们启发。智能手机现在几乎是人手一个，甚至两三个。手机远程细胞学成本低廉，随着更好的智能手机摄像头和更快的互联网的出现，集中在大城市的肿瘤诊断专业知识的病理医生可以轻松地帮助郊区和农村的患者。
事实上，我国的病理医师早已开展了手机远程病理和细胞学，从以前的QQ群到现在的微信群，每天不断地交流讨论疑难病例，大多是非正式的纯学术交流，没有正式的官方平台或APP，不存在利益输送。病理人的出发点很纯粹，即让广大的患者得到正确的诊断。
参考文献：
Sonali Dixit, Nadeem Tanveer, Harresh Kumar, etal. Smartphone-Assisted Telecytopathology: An Intraobserver Concordance Study. Acta Cytol,2020 Feb 19;1-7.