【衡道丨干货】子宫内膜的周期性改变（下）
这是一个简单而有趣的内容，因为很少有哪一种正常脏器的形态是不断变化的。
在日常工作中，显微镜下的疾病形态总是千差万别，病理诊断的一个重要思路就是在复杂多变的形态中寻找「相对不变的规律」。
接下来，我们就来观察一下不同年龄阶段、不同月经周期中子宫内膜发生的「波澜壮阔」的镜下改变。
上篇详见（【衡道丨干货】子宫内膜的周期性改变（上））
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不同月经周期子宫内膜变化规律
2、分泌期（Secretive phase）
从卵巢排卵开始，到月经开始前结束；
包括分泌间期，以及早、中、晚分泌期；
分泌间期约1.5天，早中晚期约各4天；
受到卵巢分泌雌、孕激素双重影响；
形态特征是腺体分泌、间质成熟和血管分化；
子宫内膜继续増厚，可达7~8mm；
相对增生期，几乎每天都有形态变化。
(1)分泌间期：
时间
从卵巢排卵到出现能辨认的分泌早期形态；
通常需要36~48小时；
腺体
腺体呈弯曲状；
腺体之间大小和形状差异进一步增大；
细胞
腺上皮细胞核仍为腊肠状；
腺上皮下拨出现核下空泡（<50%腺体）；
间质
部分间质水肿；
出现螺旋动脉；
间质细胞卵圆形或胖梭形；
间质细胞胞浆稀少，缺乏蜕膜样变；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
小结
分泌间期=弯曲腺体+核下空泡（<50%腺体）+水肿间质。
(2)分泌早期：
时间
由分泌间期延续而来，持续约4天；
腺体
腺体呈弯曲状；
腺体之间大小和形状差异进一步增大；
细胞
腺上皮细胞核仍为腊肠状；
腺上皮细胞出现核下空泡（>50%腺体）；
间质
部分间质水肿；
出现螺旋动脉；
间质细胞卵圆形或胖梭形；
间质细胞胞浆稀少，缺乏蜕膜样变；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
备注
散在的核下空泡并非排卵的可靠证据；
当50%以上腺体中50%以上细胞含核下空泡时，一般认为卵巢已排卵；
小结
分泌早期=弯曲腺体+核下空泡（>50%腺体）+水肿间质。
图9：分泌早期子宫内膜，腺体弯曲，间质不同程度疏松水肿，血管增生，可见小螺旋动脉。
图10：分泌早期子宫内膜，腺体弯曲，细胞核仍为腊肠状，可见核下空泡，间质细胞形态类似增生晚期，以胞浆稀少的卵圆形细胞为主，但排列更加疏松。
(3)分泌中期：
时间
由分泌间期延续而来，持续约4天；
腺体
腺体由弯曲变为锯齿状；
腺腔内可见分泌物（并非特异）；
细胞
腺上皮细胞出现核上空泡；
或者表现为核圆形、染色质空泡状；
空泡状核中有时可见核仁；
核分裂像不明显；
间质
间质明显水肿；
螺旋动脉变得明显；
间质细胞核稍拉长，胞浆增多且嗜酸，即发生早期蜕膜样变，常见于螺旋动脉周围，此时间质细胞称为前蜕膜细胞；
可见较多CD56阳性的颗粒淋巴细胞，分叶核，胞质淡染，内含嗜酸性颗粒；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
小结
分泌中期=锯齿状腺体+腔内分泌物+核上空泡/空泡状核+早期蜕膜样变。
图11：分泌中期子宫内膜，腺体由弯曲变为锯齿状，腔内可见分泌物，间质疏松水肿。
图12：分泌中期子宫内膜，腺上皮细胞由腊肠状变为卵圆形或圆形，染色质空泡状，仍靠近基底部排列。
(4)分泌晚期：
时间
通常为月经24-28天；
腺体
锯齿状腺体；
腺体可能排列拥挤，但无核分裂像；
腺体分泌减少，即分泌衰竭；
细胞
腺上皮细胞出现核上空泡或空泡状核；
核分裂像不明显；
细胞开始出现凋亡；
间质
间质水肿；
螺旋动脉易见；
间质细胞进一步蜕膜样变；
有时呈高分泌状态，似A-S样；
可见较多CD56阳性颗粒淋巴细胞浸润，分叶核，胞质淡染，内含嗜酸性颗粒；
偶见中性粒细胞；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞；
小结
分泌晚期=锯齿状腺体+分泌衰竭+核上空泡或空泡状核+间质部分蜕膜样变。
图13：分泌晚期子宫内膜，腺体呈锯齿状，腺腔内分泌物反而减少（分泌衰竭），间质不同程度蜕膜样变，以螺旋动脉周围尤其显著。
图14：分泌晚期子宫内膜，腺体呈锯齿状，间质细胞蜕膜样变，表现为胞质增多、呈弱嗜酸性，小螺旋动脉周围尤其明显。
图15：不同时期间质细胞形态。增生期间质胞浆稀少、排列紧密（左侧），分泌期间质细胞胞浆增加、弱嗜酸性，即前蜕膜反应（中间），分泌晚期或妊娠期，间质细胞胞浆丰富，细胞排列紧密，呈铺路石样，即广泛蜕膜反应（右侧）。
3、月经期
月经期是由于黄体退化，雌激素和孕激素突然撤退，引发月经出血；
月经期子宫内膜以腺体和间质崩解为特征。
镜下特征：
时间
月经出现当天是月经周期起点，持续约4天；
腺体
腺体呈锯齿状，逐渐破碎；
随着间质崩解坍塌，腺体变得致密拥挤；
腺体可能出现背靠背或乳头状增生假象；
细胞
腺上皮细胞可出现退变引起的非典型性；
腺体内可见凋亡；
间质
间质细胞与腺体分离，聚集成堆积的球状；
间质细胞核染色较深；
腺体和间质均可见凋亡小体；
小血管内出现纤维性血栓；
可见碎屑状坏死和纤维素沉积；
可见较多中性粒细胞浸润；
正常情况下，无浆细胞和嗜酸性粒细胞。
图16：月经期子宫内膜，间质崩解，与腺体分离，聚集成紧密堆积的球状（图片来自参考文献1）。
图17：月经期子宫内膜，间质崩解，细胞染色较深，可能类似恶性肿瘤（图片来自参考文献1）。
4、妊娠期
胚泡植入发生于分泌中期，由于孕激素持续升高，导致子宫内膜腺体持续分泌、间质显著水肿以及间质广泛蜕膜样变；
子宫内膜月经周期中断；
子宫内膜特化为蜕膜，具有类似内分泌器官的功能。
镜下表现：
腺体
腺体锯齿状更加明显；
可能伴有局灶或广泛Arias-Stella反应；
Arias-Stella反应的特征如下：
①灶性致密排列的腺体极度扭曲和塌陷；
②内衬上皮形成明显的乳头状皱褶；
③部分上皮可突向腺腔呈靴钉样；
④细胞核增大可达平时3倍，具有非典型性；
⑤胞浆可出现空泡或嗜酸性；
⑥核分裂像罕见；
间质
间质广泛蜕膜样变，特征如下；
①间质细胞胞质明显增加，呈多边形，胞界清晰；
②间质细胞核居中、空泡状；
③间质成分整体呈「铺路石」样外观；
胚泡植入部位蜕膜中可见中间滋养细胞浸润；
可见较多颗粒淋巴细胞浸润；
螺旋动脉管壁增厚。
图18：妊娠期子宫内膜的Arias-Stella反应，腺体扭曲和塌陷，内衬上皮形成明显的乳头状皱褶，上皮细胞核增大，具有非典型性。
图19：妊娠期子宫内膜，间质广泛蜕膜样变，间质细胞胞浆丰富，呈多边形，细胞核居中，染色质空泡状，细胞彼此之间紧密排列呈「铺路石」样外观。
5、绝经后
绝经后卵巢停止排卵，子宫内膜由于缺乏雌激素剌激而变薄、萎缩；
子宫内膜功能层消失，仅由基底层组成，类似于青春期前子宫内膜；
仍然保留对雌、孕激素的反应能力。
镜下特征：
时间
妇女自然绝经年龄通常在45-50岁；
腺体
腺体体积变小，分布稀疏；
部分腺体呈囊状扩张；
腺体也可能排列拥挤；
细胞
腺上皮细胞胞质稀少；
细胞核小、深染，囊状扩张时可能受到压迫；
核分裂像罕见；
间质
间质细胞卵圆形、梭形，排列较致密；
随着年龄增长细胞减少、纤维化增加；
常见淋巴细胞聚集灶。
子宫内膜活检中需要注意的几点问题
因整个月经周期中基底层增殖活性弱，用于分期的子宫内膜碎片必须含有表面上皮；
子宫峡部的内膜对激素不敏感，不能作为判断月经周期的依据。即使是子宫体部内膜的功能层，其形态表现也并非完全一致，需结合临床月经史综合判断；
判断子宫内膜周期需考虑到其他临床因素的影响，比如：标本量不足、节育环的放置、激素药物的使用、内膜炎症的影响等；
子宫内膜-肌层交界面不规则，在评估内膜腺癌是否浸润肌层时需考虑。
参考资料：
1.《Histology for Pathologists, 4th Edition》
2.《Blaustein女性生殖道病理学, 第6版》