【衡道丨文献解读】乳腺神经内分泌肿瘤的组织学与细胞学
宜昌市中心人民医院
病理科 王晓璐
原发性乳腺神经内分泌肿瘤并不常见，约占所有乳腺癌的0.5%–1％。1963年，Feyrter和Hartmann根据2例浸润性乳腺癌的「类癌样」生长模式，首次认识到了这种肿瘤。2003年WHO乳腺肿瘤分类将乳腺神经内分泌癌（NEC）作为单独的分类。2012年，WHO第四版新增了「具有神经内分泌特征的癌」的章节，并将其细分为：（a）高分化神经内分泌肿瘤（NET），类似于类癌；（b）NEC，低分化/小细胞癌（不含大细胞NEC），其表型特征与原发性肺小细胞癌相同；（c）具有神经内分泌特征的浸润性乳腺癌，包括非特殊类型（NST），黏液癌和实性乳头状癌（SPC）。WHO2012的乳腺癌分类与最近WHO胰腺的神经内分泌肿瘤分类相似，通过镜下形态、增殖活性和基因改变将其分为分化良好的NET 1级（G1），2级（G2）和3级（G3）以及低分化的NEC 3级（NEC G3），Ki67增殖指数的范围分别为小于3％、3-20％和20％。NET G3和NEC G3均显示Ki67指数高于20％。
2019年，WHO第五版为了减少目前使用的各种系统之间的不一致性（某些文献将具有神经内分泌分化的NST、黏液癌和SPC均列入神经内分泌肿瘤，导致统计时NEN发病率高达20%），正式采用「神经内分泌肿瘤（NEN）」这一术语，形态学和神经内分泌分化的标志物的表达被认为是NEN的关键特征。2019版WHO明确提出当神经内分泌组织学特征和神经内分泌标志物表达不清楚或不统一时，不能将该乳腺肿瘤划分为NEN，此时应诊断为NST。NEN则进一步细分为NET （G1～G3）和NEC（小细胞型或大细胞型）。具有神经内分泌分化的NST、黏液癌和SPC不应该被归类为NET或NEC，它们虽具有神经内分泌分化，但将它们作为一个独立特征没有临床意义。
Vischer和Yasir最近对乳腺NET的特征进行了回顾，他们发现NEC的分子亚型主要是Luminal A型，即ER、PR阳性和HER2阴性。导管内原位癌（DCIS）也可以显示神经内分泌分化，需要与实性乳头状DCIS和实性乳头状癌相鉴别。
日本学者Osamura等则建议对包括NET和NEC在内的乳腺神经内分泌肿瘤分类如下：
高分化的NET：乳腺的「类癌」应视为NET G1或G2或G3；
导管内原位癌：
（i）命名为实性乳头状型NEC-DCIS（G1或G2），其中原位癌显示神经内分泌分化；
（ii）命名为低分化型的NEC-DCIS（G3），其中原位癌显示神经内分泌分化。
非特殊类型（NST）乳腺浸润性癌，黏液癌和浸润性实性乳头状癌在显示神经内分泌分化时，均被分类为乳腺癌，而不是神经内分泌癌。
分化差的NEC被认为是浸润性癌的亚型，被视为NEC G3。正确诊断此亚型有利于随后治疗方案的选择。
相对于DCIS，WHO还提出了一种新的亚型——实性乳头状DCIS，但这种亚型独立存在的意义需要进一步的研究和评估。本文将日本学者Osamura等人对乳腺神经内分泌肿瘤和伴有神经内分泌分化的癌的组织学与细胞学形态学观察研究总结如下：
图1.手术切除标本，瘤细胞具有嗜酸性颗粒状胞质，圆形至轻度多形性核，呈「类癌样」巢团排列。
分化良好的NET（「类癌」）
这种罕见的肿瘤类似于胰腺NET G1，G2，核偏心位，呈浆细胞样或梭形；细胞核非常温和，多形性或圆形，染色质呈颗粒状，具有颗粒状胞质，几乎没有核分裂象，细胞排列呈巢状和小梁状，由纤细的血管束将细胞巢分开。Syn和Cga呈阳性，CK7阳性（图1，2）。
图2a的免疫组化显示：Syn；图2b. C gA；图2c.ER，图2d.HER2和图2e. Ki67。Syn和ER呈弥散阳性，CgA呈局部阳性。HER2为阴性，Ki67估计为<3％（NET G1）。
实性乳头状DCIS和实性乳头状癌
实性乳头状癌（SPC）是一种罕见的乳腺肿瘤，占所有乳腺癌的<1％。它的形态很独特，分为DCIS和侵袭性癌。它通常见于老年患者，也可见于四十岁以上妇女。影像学通常表现为肿块，并可能有钙化。肿瘤由大的扩张导管组成，其内充满了小的多边形梭形细胞（有时为流水状），细胞核小而深染，细胞核显示轻度的非典型性，核分裂象少见（图3）。当这些导管周围出现肌上皮细胞时，病变可与DCIS相混淆，但前者具有更典型的筛状或乳头状结构。当扩张的细胞团呈不规则生长并在增生的间质内呈现出地图状或锯齿状结构时，尤其是没有肌上皮细胞时，病变则被认为是浸润性SPC（图3）。有些情况下则很难区分两者，此时最好将这种病变视为DCIS。所有病变的实性细胞团中均存在纤细的乳头状纤维血管轴心，这些血管周围的上皮细胞有呈栅栏状排列的趋势。有时可以看到印戒样瘤细胞。免疫组化通常CgA、Syn（图3），ER和PR阳性表达，而CK5 / 6和HER2呈阴性。浸润性SPC通常与浸润性NST或黏液癌相混淆。单纯的SPC预后优于其他类型的乳腺癌。
图3a. 实性乳头状DCIS（*处），伴有局灶性浸润性SPC的手术切除标本：局灶区域纤维间质被SPC累犯（箭头处）;左上角细胞排列均一，右下角许多短梭形细胞。b.肿瘤细胞的Syn强阳性。
黏液癌
黏液癌可伴有神经内分泌分化，其可表达CgA和Syn（图4），这在瘤细胞密度高的病例和低级别的病例中更为常见。这种类型通常与Luminal A分子亚型有关。
图4a. 黏液癌的组织病理学：在黏液背景中，细胞碎片由非典型上皮细胞组成；图4b. 癌细胞的突触素强阳性。
伴有神经内分泌分化的非特殊类型浸润性癌
非特殊类型浸润性癌有时可表达CgA和Syn。尽管癌细胞可能显示颗粒状胞质，却很难通过组织形态学来预测。对于在神经内分泌标记物中阳性着色的细胞，尚未提出具体的百分比来定义该肿瘤实体。目前尚不清楚其发病率和临床意义，其分级、分期和治疗与非特殊类型浸润性癌相同。
分化差的NEC
非常类似于肺和胰腺的低分化NEC，拥有「未分化的小细胞」。
乳腺NET和NEC的细胞病理学
NET和NEC的细针穿刺活检（FNAB）细胞学文献报道较少。分化良好的NET类似于「类癌」肿瘤，被视为NET G1或G2。抽吸出来的组织碎片较疏松，排列较规则，核圆形，斑点状、偏心位，呈浆细胞样，具有颗粒状胞质，核染色质「椒盐样」，核仁不明显（图5）。在颗粒状背景中可以看到单个细胞和游离的细胞核，组织碎片附着在偶见的纤细血管分支上。
图5a. 乳腺高分化NET：FNAB细胞学显示粘附性差、散在分布的细胞，核偏心位，核圆形，染色质细腻，呈颗粒状；图5b. FNAB细胞学显示癌细胞核偏心位，具有颗粒状染色质，胞质内颗粒样。
分化差的NEC类似于肺和其他部位的小细胞NEC。而非特殊类型浸润性癌、黏液癌和实性乳头状DCIS或浸润性SPC，无论其神经内分泌标记物是否表达，其细针穿刺活检（FNAB）镜下形态是一致的。
实性乳头状DCIS和浸润性SPC在细胞学上拥有相同的形态。涂片中细胞密度通常很高，有大量散在分布的游离细胞和小的组织碎片，由具有同心圆位或偏心位的细胞质以及轻度至中度多形性核的细胞组成（图6-8）。诊断的线索是偶见的分支状纤细血管轴心，偶见的「肾小球样小体」，由类似的薄壁血管围绕而成，具有圆形的毛细血管袢末端，类似于肾脏FNAB中的完整肾小球（图9）。
图6. SPC的FNAB细胞学。来自一个伴有局灶性浸润的原位病例：松散的、粘附性差的浆细胞样瘤细胞，具有小至中等大小的圆形、轻度多形性的非典型核。
图7a. SPC的FNAB细胞学：细胞涂片见大量散在分布的细胞，显示出典型的浆细胞样肿瘤细胞；注意左侧的毛细血管束；图7b. 典型的、散在分布的浆细胞样细胞，核偏心位，胞质内颗粒样；核呈斑点状，「椒盐状」外观，具有轻度多形性。
图8a. FNAB标本制备的细胞块，与图7相同病例，扭曲的胖梭形细胞；图8b. Syn显示弥漫阳性；图8c. Ki67：LI<3％；图8d. 瘤细胞常表达ER。
图9a，图9b实性乳头状DCIS的「肾小球样小体」。在巴氏染色（左）和吉姆萨染色（右）中，具有分支的血管轴心在毛细血管袢的末端吻合。背景中可见大量散在分布的单个细胞。
Yamada等总结了乳腺SPC的细胞学特征，包括瘤细胞过度增生、粘附性差以及拥挤的组织碎片，大量游离的单个细胞以及双极裸核细胞缺失。但是导管内DCIS和侵袭性SPC在FNAB或空芯针穿刺活检上无法区分，需要与影像学和临床相关证据。如果在FNAB中观察到「肾小球样小体」，应提示实性乳头状DCIS的可能性，根据IAC乳腺细胞学横滨报告系统，应该报告「疑为恶性」。浸润性SPC往往是局限性的，预后较好。
对于各种类型的乳腺NET和NEC，以及NST乳腺浸润性癌，其最后的证实均需要通过空芯针活检或手术切除标本进行诊断。高级别NEC的鉴别诊断包括小细胞神经内分泌癌和Merkel细胞癌，以及转移至乳腺和淋巴结的黑色素瘤。
分化良好的NET，其细胞核温和，染色质呈斑点状，核仁不明显，细胞形态呈浆细胞样，缺乏肌上皮细胞（双极裸核细胞），根据IAC乳腺细胞学横滨报告系统，应该被归类为「可疑恶性」，并且注明可能为「类癌」，或NET G1，G2或G3。应建议进一步行空芯针活检。同样，分化差的NEC被IAC乳腺细胞学横滨报告系统归类为「恶性」，并需要与乳腺、肺或其他部位的转移性肿瘤相鉴别。具有神经内分泌特征的非特殊类型浸润性癌和黏液癌被IAC乳腺细胞学横滨报告系统归类为「恶性」，并且神经内分泌的分化需要免疫组化证实。
实性乳头状DCIS可能被误诊为恶性。由于它的细胞密度和分散性，因此不能选择导管，而可能不能认为是导管内，除非识别出独特的乳头「肾小球样」毛细血管结构。排除浸润性SPC需要切除整个病变。
参考文献
Robert Y Osamura, Naruaki Matsui, Misa Okubo. Histopathology and Cytopathology of Neuroendocrine Tumors and Carcinomas of the Breast: A Review. Acta Cytol,2019;63(4):340-346. Acta Cytol,2019;63(4):340-346.