疼痛解剖学｜腰椎间盘的功能解剖

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。

国际疼痛协会对疼痛的定义是与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。

伤害感受性疼痛源于真实存在的，或者是具有威胁的已有的非神经组织的损害，并激活了伤害性感受器，分布于皮肤和深部组织的受体，对潜在伤害性刺激比较敏感。

根据伤害性刺激的来源，伤害感受性疼痛可以分为躯体性疼痛或者是内脏性的疼痛。神经病理性的疼痛是指躯体感受神经系统的病变或疾病引起来，有关神经病理性疼痛当中的内容是有非常详细的评价列表。再就是爆发痛和伴发痛的情况，爆发痛和伴发痛都是描述不同程度疼痛的专业的术语，这些疼痛可能是伤害感受性也可能是神经病理性的疼痛。

本系列文章将以图片的方式， 讲解疼痛的相关内容。

正常椎间盘

正常椎间盘包括中央的胶样髓核，由密集的环状弹性纤维即纤维环包绕。间盘的顶部和底部包括连接于相邻椎体的软骨性终板。磁共振显示正常的腰椎间盘T1相呈均匀低信号，T2相呈高信号,健康人腰椎间盘的边缘延伸不超过相邻椎体的边缘。

退变的椎间盘

如果间盘发生退变,髓核和纤维环的结构和化学改变都会在磁共振和间盘功能上反映出来。这种退行性改变过程是随年龄增长而发生的正常现象，可因腰椎的创伤、感染和吸烟而加重。如果退变严重的话,很多患者(但不是全部患者)都会表现出临床症状。

发生退变时,髓核则无法继续维持足够的水分，且保持髓

核呈胶样状态所必需的维持蛋白多糖混合物的能力也丧失了。退变使髓核基质产生的裂缝被胶原质所代替，导致了缓冲能力和屈曲能力的进一步退化。如果继续发展,基于物理学原理，间盘维持足够的间盘内压力将相邻椎体推开的这种力不再存在，导致功能进一步恶化并出现临床症状。

退行性改变除了影响髓核外还影响纤维环。纤维环老化时,这个弹性纤维的编织网之中会出现小的撕裂,撕裂使暴露的胶原纤维刺激粗糙的组织向内生长，可能导致椎间盘性疼痛。磁共振可以清晰地看见这些破裂呈一线形结构并且在T2相呈高信号,在受损间盘处行椎间盘造影术可看到病变。采取椎间盘造影术确定疼痛原因后,采用腰椎间盘电热纤维环成形术治疗破裂的纤维环能得到好的治疗效果。

广泛的间盘膨出

退变继续发展时,纤维环进一步被破坏、撕裂,髓核继续失水.因此间盘内压力丢失,间盘狭窄,可能导致临床症状的进一步严重。由于间盘内压力的下降导致间盘空隙逐渐狭窄时,前后纵韧带紧张度降低.使间盘膨出于椎体边缘(图A和B)。这样可能会导致骨或间盘对神经的侵犯,由此引发的疼痛是纤维环自己发出的。磁共振清晰地显示了这点,提醒临床医师注意患者的疼痛症状和功能障碍可能是多种因素共同作用的结果。

间盘局部的突出

随着纤维环和髓核的进一步退变,纤维环的完整包裹和压缩髓核的能力丧失了,髓核不能压缩的性质也没有了,这就导致了纤维环局部的薄弱,使髓核突出到椎管内或压迫疼痛敏感的结构(图C)。这样的突出是局部的并且很容易在MRI的T1和T2相中看到。这些局部间盘的突出如果没有侵犯到痛觉敏感结构可能没有临床症状,但也可能有很明显的临床症状。如果突出部位延伸至神经孔或椎管内则会表现出椎间盘性疼痛或根性疼痛。

间盘局部的脱出

间盘局部的脱出经常会产生症状，这是由于间盘常会向头端或尾端移动，侵犯穿出的神经根,并且在激惹到神经根时产生强烈的炎性反应。化学性激惹被认为是导致很多局部间盘脱出的患者强烈疼痛的原因,并且可以在MRI中看到在T2相呈高信号。虽然局部间盘的脱出比突出更明显.但突出的成分都相似，仍然是来源于间盘(图D)。

游离间盘

当髓核内物质从间盘中分离和游离出时,这个间盘的断片就叫游离间盘(图E)。游离间盘的断片常常会向头端或尾端方向移动,并且从下方压迫神经根或者游离至后纵韧带和脊柱骨性结构之间。游离间盘断片会引发临床上明显的疼痛症状并常需手术治疗。磁共振T1相的对比增强显示游离间盘断片常呈增强信号,在T2相中由于髓核出现炎症反应因此显示其周围边缘为高信号。如果漏诊或术中没有取出游离间盘会导致手术效果的不佳。

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