【文献快递】无症状颅底脑膜瘤立体定向放射外科治疗的结果

《Acta Neurochirurgica (Wien)》 杂志2020 年11月 19日在线发表美国University of Virginia Health System的Stylianos Pikis, Adomas Bunevicius, Jason Sheehan等撰写的《无症状颅底脑膜瘤立体定向放射外科治疗的结果。Outcomes from treatment of asymptomatic skull base meningioma with stereotactic radiosurgery 》（doi: 10.1007/s00701-020-04648-4.） 。

背景:无症状颅底脑膜瘤的最佳治疗方法存在争议。我们评估伽玛刀放射外科(GKRS)治疗无症状颅底脑膜瘤的安全性和有效性。

脑膜瘤起源于脑膜蛛网膜帽细胞，是颅内最常见的原发性良性肿瘤。无症状脑膜瘤占新诊断脑膜瘤的30%，其中约三分之一位于颅底。无症状颅底脑膜瘤的最佳治疗方法尚存在争议，尽管缺乏1级证据，最初的治疗建议包括在为详细说明的一段时间内频繁进行神经成像观察。然而，自然病史研究表明，2.6-40%未经治疗的颅底脑膜瘤患者会出现神经系统病变，需要在有限的观察期内进行治疗。对于无症状的颅底脑膜瘤，立体定向放射外科治疗(SRS)最常用的是伽玛刀，它提供了一种替代观察的前沿治疗方法。在改善无症状脑膜瘤的临床稳定性和放射影像学控制率方面，SRS似乎优于观察，而且与显微手术相比，SRS往往与颅底脑膜瘤的低并发症发生率和高控制率有关。在这项研究中，我们报告了连续接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)的无症状颅底脑膜瘤患者的临床和影像学结果并评估肿瘤体积。

方法:这项回顾性研究涉及1997年至2019年接受GKRS治疗的无症状颅底脑膜瘤患者。分析病人的临床影像学资料、肿瘤特征和手术细节。良好的结果被定义为没有手术相关的死亡率或永久性的神经系统疾病和肿瘤得到控制的放射影像学证据。肿瘤的进展和缩小被定义为从基线到最后一次神经影像学研究上体积分别有大于20%的增加或减少。肿瘤体积在基线体积的±20%范围内被认为是稳定的。

纳入研究标准如下:(1)涉及颅底肿瘤位置；(2)磁共振影像(MRI)和/或计算机断层成像(CT)经神经外科医生和神经放射影像科医生一致确认符合颅内脑膜瘤的神经影像学特征对的(3)缺乏局灶的体征和症状归因于推定的颅底脑膜瘤,(4)从接受GKRS治疗起临床和放射影像学随访等于或大于12个月,和(5)没有癌症的近期病史。

脑膜瘤在对比增强的T1加权MRI上被定义为一个均质性强化、轴外、硬脑膜基底伴硬脑膜尾部的病变。有头痛、头晕等非特异性症状或脑膜瘤非定位体征和症状的患者被纳入研究。

排除标准包括(1)切除或放射治疗之前,(2)患者神经系统症状和体征归因于假定的脑膜瘤和(3)GKRS治疗后临床和放射影像学随访少于12个月,和(4)组织学诊断其他非1级脑膜瘤的肿瘤或有活跃的转移性癌症病史。收集的数据包括患者的人口特征和相关病史、肿瘤特征、GKRS治疗的适应证、GKRS治疗前的放射影像学特征、最后一次随访时的放射影像学特征，治疗程序细节(例如，边缘和最大照射剂量、等中心点的数目)和临床结果。

一个有利的结果被定义为从GKRS治疗时起，没有神经系统死亡或永久性的神经系统并发症发生率以及没有肿瘤进展。

使用ABC/2方法算对比增强后的T1 MRI肿瘤体积。肿瘤稳定性(即肿瘤得到控制)被定义为最后一次随访肿瘤体积在基线体积的20%以内。肿瘤进展和缩小被定义为从基线到最后一次神经影像学检查体积分别增加或减少大于20%。

放射外科技术和伽玛刀参数：已经描述过我们的单次放射外科技术之前。简而言之，在手术室和麻醉监控下，病人接受安装Leksell G型立体定向框架。然后获得脑部立体定向CT影像，并与术前获得的、平扫和对比增强后的薄层（1mm）轴位和冠状位MRI融合，以制定治疗计划。放射外科治疗计划是由经治神经外科医生、医学物理师和放射肿瘤学家共同制定的。中位单次治疗边缘剂量为14Gy(范围从10到20Gy)，中位处方等剂量线为50%(范围从30到50%)。

结果:37例患者(30名女性)，中位年龄68岁(范围42-83岁)的40处无症状的颅底脑膜瘤进行单次GKRS治疗。在平均58.5个月(范围14-150个月)的临床随访中，没有发现与手术或治疗肿瘤相关的死亡率。永久性神经系统发病率为2.75%。平均肿瘤体积从放射外科治疗前的4.04 cc (SD 3.09 cc)到最终随访时的2.73 cc (SD 2.24 cc)的下降有统计学意义(p<0.001）。在最后的随访中，较高的边缘剂量与肿瘤缩小相关(HR = 1.351;95%可信区间1.094 - -1.669;p = 0.05)。

讨论：对于谨慎选择的无症状颅底脑膜瘤患者，伽玛刀放射外科（GKRS）似乎是一种合理的治疗选择。在大约中位5年的临床和神经影像学随访中，所有患者的肿瘤都得到了控制(即在最后的随访中肿瘤稳定或消退)，只有3%的患者在GKRS治疗后出现新的永久性神经系统问题。一位患者的听力出现进行性恶化，这归因于伽玛刀治疗造成的。在接受治疗的脑膜瘤中，62.5%(25/40)的肿瘤体积缩小，37.5%(15/40)的肿瘤体积保持稳定。

颅底脑膜瘤是生物学上和临床上不同的实体。与非颅底脑膜瘤相比，其倍增时间较长，MIB-1较低。颅底位置与肿瘤生长之间的关系尚不清楚，一些研究报道脑膜瘤位置与肿瘤生长模式之间呈正相关，无相关，或负相关性。。

尚不清楚颅底脑膜瘤的自然病。在一项涉及675例经保守治疗的脑膜瘤的荟萃分析中，Sughrue等报告，直径≦2厘米的肿瘤在诊断后5年内出现症状的可能性较小。在该研究中，375处肿瘤有定位，其中158处位于颅底(表3)。在61%的这些肿瘤中发现有症状进展，最常见的是海绵窦脑膜瘤。在我们的研究中,GKRS导致在所有情况下局部肿瘤控制伴一例患者(3%)有进行性神经功能障碍(表2)。Sughrue等报道的在颅底位置当前的结果比较研究中，在包括海绵窦、岩斜,枕骨大孔的位置等许多颅底位置，GKRS似乎明显改变症状发展的速度。然而，为了更好地确定无症状颅底脑膜瘤患者的最佳治疗策略，需要更好的质量和更严格的设计研究。

Hunter等人回顾性评估了34例未经治疗的岩斜脑膜瘤患者。在这项研究中，肿瘤生长被定义为体积增加15%。在平均44.5个月的随访中，88.2%的肿瘤增大，其中29.4%(10/34)的患者最终需要治疗。同样，Van Havenbergh等报道了21例岩斜坡脑膜瘤保守治疗患者的自然史。诊断时，13例患者出现脑神经障碍，5例患者出现小脑体征。平均随访时间为85个月(范围为48 - 120个月)，76%的病例发现肿瘤生长。在最初无症状的患者中，有50%出现新的脑神经功能障碍。48%的患者出现了功能恶化，有两名患者因肿瘤进展而死亡。作者的结论是，生长速率增加要求积极治疗而不能延迟。与上述结果相反，我们研究的10个岩斜肿瘤中没有一个在GKRS后进展。

Bindal等回顾性报道了40例颅底脑膜瘤患者，这些患者接受了保守治疗或延迟治疗。肿瘤位置包括海绵窦(22例)、前床突(5例)和岩斜区(13例)。临床表现包括28例颅神经病变，1例脑卒中。在11例无症状患者中，肿瘤是偶然发现的。在平均83个月的临床随访中，有11例患者出现了新的或恶化的颅神经病变。平均76个月的影像学随访显示肿瘤生长，影像学记录与临床进展的相关性较差。16例患者接受了治疗，4例切除，12例放疗。最后随访35例功能独立，2例功能依赖，3例死亡原因与肿瘤无关。在我们的研究中，所有患者在最后的随访中都是功能独立的，只有1例患者因放射外科手术而出现颅神经麻痹。

无症状颅底脑膜瘤的治疗仍存在争议。一些人建议在出现症状或脑膜瘤实质性进展的神经影像学记录之前频繁观察，作为初始治疗。虽然这种方法减少了不必要的手术次数，但它有几个限制，可能会增加患者的发病率和死亡率:(1)脑膜瘤通常影响老年人，他们的健康状况可能在短时间内恶化，使患者不适合颅底手术。(2)不符合长期随访和/或两次随访之间的肿瘤增大可能导致肿瘤不能接受放射治疗，因此需要广泛切除。(3)治疗前因肿瘤生长引起的神经功能缺损未完全恢复或无法恢复，可能导致患者无法接受的功能结局。(4)对肿瘤生长的恐惧可能是患者和治疗医师持续心理压力的一个来源。(5)对于较年轻的患者，风险期较长可能会使其倾向于干预无症状脑膜瘤，特别是当患者不希望进行切除，并且考虑到SRS最有可能在肿瘤最小体积时诱导肿瘤控制。上述自然史研究表明，相当大比例的患者将经历生长和症状发展，特别是在较长的随访期。这与目前GKRS对无症状颅底脑膜瘤的肿瘤控制率和无进展生存率形成了鲜明对比。立体定向放射外科治疗已被确立为中小型脑膜瘤的有效治疗方法，其肿瘤控制率相当于Simpson1 级显微手术切除。然而，放射外科在无症状脑膜瘤治疗中的作用一直是有限的研究课题。在一项回顾性研究中，Kim等人评估了354例无症状脑膜瘤患者，这些患者通过观察或预先GKRS治疗。与接受初步观察的患者相比，接受前期GKRS治疗的患者5年和10年的临床和无放射进展生存率有所提高。在该研究中，颅底脑膜瘤占所分析脑膜瘤的123例。GKRS和观察是70例和53例颅底脑膜瘤患者的首选治疗方法。Kim等人在前期GKRS研究中得到的这种良好结果与本研究中观察到的结果一致。

结论:与自然病史研究相比，GKRS为绝大多数治疗的无症状颅底脑膜瘤患者提供了长期的肿瘤控制和神经保留。进一步的研究是必要的，以确定无症状颅底脑膜瘤的最佳管理。