糖尿病患者食管癌新辅助化疗术后吻合口瘘的营养疗法1例

　　吻合口瘘是食管癌切除术后的严重并发症之一，救治难度大、病死率高。据文献报道，发生率为8%～24%，病死率11%～35.7%。对糖尿病的患者术后行新辅助化疗发生吻合口瘘的概率更高。合理的营养支持疗法有利于该类患者的转归。我们收治一例此类患者，术后发生吻合口瘘，通过合理的营养疗法，患者很快痊愈，现将治疗过程报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　患者，女，66岁，因出现乏力、纳差2年，病情加重伴体重下降1个月就诊于我院。经消化内科行胸部CT、内镜并结合病理检查明确为食管中段低分化鳞癌。此前2年诊断患有“糖尿病”，间断服用降糖药和中药治疗，未正规监测血糖。入科后监测空腹血糖为12.2mmol/L，糖化血红蛋白10.3%。外科会诊后建议先控制血糖，再行手术治疗。在给予胰岛素治疗的同时行顺铂、氟尿嘧啶术前新辅助化疗。在患者血糖控制满意后，复查血常规、肝肾功能、血白蛋白、电解质和凝血五项等指标均正常。于7月14日在全身麻醉下行食管癌根治术，术中放置鼻空肠营养管，术后第2天开始EN。营养液从预消化逐渐过渡至整蛋白，速度从30ml/h逐渐增加至80ml/h。静脉持续泵入胰岛素控制血糖。7月23日，患者突然出现心慌、胸闷、呼吸困难，给予高流量吸氧无缓解，血液检验：白细胞计数16.80×10E9/L、血红蛋白91g/L、淋巴细胞比例6.9%、中性粒细胞比例90.6%、血小板计数88×10E9/L、葡萄糖19.0mmol/L、钾2.5mmol/L、钙2.0mmol/L、血清白蛋白26.5g/L、前白蛋白105mg/L。血气分析：pH7.35、PaCO229mmHg、PaO261mmHg、乳酸（Lac）3.6mmol/L。尿常规：葡萄糖（2+）。床边X线胸片与2013年7月18日对比左侧积液增多。胸部CT示：左侧胸腔大量积液，左肺膨胀不全，右肺炎症，右侧胸腔少量积液。超声检查见左上胸腔可见包裹性积液。食管造影明确为食管癌术后、吻合口瘘。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　常规治疗

　　行胃肠减压，无创通气。给予患者抗感染、抑制胃酸分泌、祛痰、强心、间断应用利尿药，同时补充白蛋白减轻组织水肿，胸腺肽调节机体免疫状态。生命体征略平稳后，在超声引导下放置胸腔引流管。

　　1.2.2　营养支持疗法

　　在纠正患者呼吸衰竭，稳定循环后，为改善患者的营养状态，给予肠外营养（PN）支持（卡文1440ml，加入水溶性维生素2支、脂溶性维生素1支，多种微量元素注射液10ml，丙氨酰谷氨酰胺注射液50g）治疗2周。在患者胃肠道功能未完全恢复时使用，随着EN支持的逐渐增加而减量。血糖严格控制在7.0～8.3mmol/L。同时通过严格的末梢血糖监测，避免低血糖的发生。在行食管造影时发现空肠营养管已移位，因此，患者病情稳定后在X线引导下重新放置空肠营养管，再次给予EN支持（百普力250ml/d逐渐过渡至康全力1500ml/d，输注速度从30～120ml/h逐渐增加）。营养疗法按照EN＋PN总热量为18kcal/kg/d，逐步增加至25kcal/kg/d，热氮比按100∶1供给。

　　1.3　监测指标

　　观察患者的血常规、肝功能、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、血脂等，2次/周。监测血、尿中酮体变化和电解质水平1次/d。每2～4h监测血糖1次。另外，密切观察患者有无腹胀、腹泻等并发症，观察胸腔引流量和性状。

　　2　结果

　　该患者营养支持治疗前，血清白蛋白为26.5g/L，前白蛋白为105mg/L。经过EN＋PN治疗后，白蛋白45g/L，前白蛋白210mg/L。8月8日复查X线食管造影证实瘘口已愈合，恢复流质饮食，8月13日患者出院。

　　3　讨论

　　本例患者既往有糖尿病史，术前因调整血糖，行食管癌新辅助化疗2个疗程。高龄、糖尿病、术前化疗均会影响患者术后的食管与残胃之间的组织愈合。食管癌患者术前一般都存在不同程度的营养不良，因此术后并发症多、病死率高。合理的营养支持疗法有助于患者的术后康复，减少并发症、降低病死率。营养疗法包括评估患者营养状态和指征、设计营养疗法方案、监测营养疗法结果以及治疗方案的及时调整。该患者早期行EN疗法时未能再次明确营养管的位置，也许是导致开始营养疗法失败的原因。在危重症患者的早期营养疗法中，单独使用EN可能因为肠道功能，而使热量以及营养素的摄入不能尽快达标；单独使用PN，存在着肠屏障功能缺失、肠道菌群易位的风险，同时增加代谢紊乱的发生，都会影响患者疾病的转归。因此，EN＋PN的联合营养疗法，既可保护肠道的屏障功能，减少菌群易位，降低代谢紊乱的发生，又可保证热量以及营养要素的供应。本例患者采用EN联合PN的营养疗法策略，缩短了其吻合口瘘愈合的时间。