慢性胰腺炎患者的营养风险筛查和危险因素分析
朱国英，黄东平，黄建伟，朱风尚
上海市普陀区人民医院
同济大学附属同济医院
微评：近年来，有关营养风险与营养风险筛查的研究越来越多，但是往往存在一个通病，即未考虑临床结局（转归）指标。正如本文开篇提到“营养因素导致患者产生负面临床结局的风险被称为营养风险，如并发感染和延长住院时间，但营养风险并非发生营养不良的风险”，不过随后未见任何关键的临床结局（转归）指标，例如感染等并发症发生率、影响患者生活质量的症状改善率、生存率或死亡率、住院时间、住院费用等，仅将营养风险作为一个普通的营养不良指标进行分析。忽略临床结局（转归）的临床研究是没有临床意义的，营养风险和营养风险筛查的终极目标，并非进行营养筛查或改善营养不良，而是改善患者的临床结局（转归）。因此，希望将来在有关营养风险和营养风险筛查的临床研究方案设计时，应该纳入临床结局（转归）指标，即患者、家属、医院管理者、费用支付者更关心的问题，使个体、集体、社会更够真正获益。
目的：探讨慢性胰腺炎患者营养风险和相关危险因素。
方法：应用营养风险筛查2002（NRS2002）回顾性筛查156例慢性胰腺炎患者的营养风险，纳入14项可能影响慢性胰腺炎患者营养风险的临床参数，并行单因素和多因素逻辑回归分析。
结果：在156例患者中，营养风险患者的比例明显高于营养不良患者（44.9%比25.6%，χ²=12.64，P=0.0004）。单因素分析显示，性别、是否合并糖尿病、内镜下或外科胰腺干预、使用胰酶替代治疗、是否合并焦虑抑郁状态、是否平素进食不充分、是否使用营养支持和＜3个月以上营养支持等7项因素与营养风险发生相关（P＜0.01）。多因素回归结果显示，合并焦虑抑郁状态、平素进食不充分、＜3个月以上营养支持等为慢性胰腺炎患者营养风险发生的危险因素。
结论：慢性胰腺炎患者营养风险高，需早期心理干预、鼓励恰当进食和适时的肠外或肠内营养支持疗法。
通讯作者：朱风尚（fszhudoc@tongji.edu.cn）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):33-36.
营养因素导致患者产生负面临床结局的风险被称为营养风险，如并发感染和延长住院时间，但营养风险并非发生营养不良的风险【1】。目前，公认的营养风险筛查工具为预测效度、信度和操作性均较好的欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）【1】。由于胰腺内外分泌功能不全、惧怕进食后腹痛，慢性胰腺炎患者常伴营养风险和需要营养支持【2】。大量文献关注了急性胰腺炎患者营养风险及相关营养支持疗法【3,4】，但仅有少数病例报道阐述了慢性胰腺炎的营养风险和营养支持疗法【5,6】。故我们调查了慢性胰腺炎患者的营养风险、危险因素和营养支持情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料：采取连续抽样法，收集2009年1月至2015年12月在上海市普陀区人民医院和同济大学附属同济医院156例慢性胰腺炎住院患者。均具有完整住院资料和随访结果，其中男102例，女54例，年龄为24～85（平均56）岁。入选标准：患者年龄为18～90岁，神志清楚，住院24h以上，次日8时前未手术。经本院或外院生化、影像学（CT、MRI、ERCP或EUS）检查后，符合2014年中国最新慢性胰腺炎指南【7】，诊断明确的慢性胰腺炎患者；患者均获得知情同意愿意接受调查。剔除住院时间＜24h、需急诊手术、合并胰腺或其他系统恶性肿瘤而未缓解的患者和不同意参加调查的患者。所有患者均获得知情同意，通过医院伦理委员会审核。可能影响慢性胰腺炎患者营养风险的因素包括：性别、年龄、是否酗酒、病程、是否合并胆石症、假性囊肿、胰管结石、糖尿病、是否内镜下或外科胰腺干预、使用胰酶替代治疗、是否合并焦虑抑郁状态（以综合医院焦虑抑郁量表界定）、平素饮食是否充分（和自身前后比较界定）、是否开展肠内营养（EN）或肠外营养（PN）及其持续时间等。
1.2 营养风险筛查方法：患者入院第2天早晨，采用NRS2002完成营养风险筛查。NRS2002表格含有营养状态、疾病严重程度评分和年龄因素三个方面【8】。营养状态以体重指数＜18.5、体重下降＞5%的时间（1个月、2个月或3个月）、1周内进食量较从前下降的百分比，三类指标细分为轻度（1分）、中度（2分）和重度（3分）营养不良，见表1。营养状态中部分慢性胰腺炎患者因无法站立或严重胸腹水而无法获取体重指数或体重指数不可信时，以入院第2天早晨采集的血清白蛋白结果评定。上述三方面评分相加总分为7分，NRS2002评分≥3分为有营养风险，需结合患者情况给予营养支持。NRS2002评分＜3分者暂无需进行营养支持，可定期监测重新评估。
1.3 营养支持界定方法：PN和EN支持≥3d认为获得营养支持。其中，PN包含静脉输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等，非蛋白质热量＜10kcal/kg/d【8】。EN包括经口或经鼻胃管、鼻空肠管、胃造口管、空肠造口管等摄取的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸营养素，非蛋白质总热量需＞10kcal/kg/d【8】。
1.4 统计学方法：采用EXCEL软件登记录入NRS2002筛查表评分、慢性胰腺炎患者临床数据，并导入SPSS16.0软件行相关分析。计量资料以x±s表示，根据数据正态与否，分别行t检验或Willcoxon检验。计量资料用百分率表示，相应行χ²或Fisher精确检验。选取单因素有意义的危险因素纳入多因素逻辑回归分析，计算比值（OR值）。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：在156例慢性胰腺炎患者中，男102例，女54例，男女比例1.89∶1。年龄为24～85（56.3±18.6）岁。慢性胰腺炎病因分别为饮酒（15.4%）、胆石症（42.3%）、自身免疫性胰腺炎（2.6%）、高甘油三酯血症（8.3%）、高血钙（2.6%）、系统性红斑狼疮（SLE）（1.9%）、尿毒症（1.9%）、先天胰腺发育异常（1.9%）和特发性胰腺炎（23.1%）。有明显AP病史的患者为25.0%（39/156），合并糖尿病的患者为32.1%（50/156）。
2.2 营养不良和营养风险：在156例患者中，无营养风险者为55.1%（86/156），营养不良率为25.6%（40/156），有营养风险的患者为44.9%（70/156）。与体重指数或血清白蛋白水平定义的营养不良判断标准相比，NRS2002筛查敏感性更强。细分到不同病因后，除了胆石症病因组外，其余各组营养不良比例和有营养风险比例之间无显著性差异。同时，慢性胰腺炎病因为高血钙、尿毒症、SLE、胆石症、酗酒患者发生营养风险的比例较高，见表2。
2.3 营养风险发生的单因素分析：NRS2002共筛查出有营养风险慢性胰腺炎患者70例。将患者分为有营养风险组和无营养风险组，纳入可能影响慢性胰腺炎患者营养风险的14项因素，行单因素分析。结果显示，性别、是否合并糖尿病、是否内镜下或外科胰腺干预、是否使用胰酶替代治疗、是否合并焦虑抑郁状态、是否平素进食充分、是否使用营养支持和超过3个月以上营养支持等7项因素与营养风险发生相关（P＜0.01），见表3。
2.4 营养风险发生的多因素分析：将单因素分析有意义的7项指标，依次纳入逻辑回归模型行多因素分析。结果显示，合并焦虑抑郁状态、平素进食不充分、营养支持时间短于3个月为慢性胰腺炎患者营养风险发生的危险因素（P＜0.01），见表4。
3 讨论
理论上，慢性胰腺炎患者由于胰腺内外分泌功能障碍、惧怕进食后腹痛而自动限制进食种类和数量等多因素，极易引起营养不良或发生营养不良风险【9】。故临床亟需关注慢性胰腺炎患者营养风险和相应的营养支持疗法。有研究显示，28%～50%的慢性胰腺炎患者发生中-重度营养风险【2】。为此，我们对二个中心、较多样本的慢性胰腺炎患者营养不良和营养风险及其危险因素进行了分析。
临床评判的营养不良多以体重指数或血清白蛋白水平定义，同时营养不良在NRS2002筛查中亦有体现。目前，有多种营养风险筛查工具，如微型营养评价（MNA）、主观营养评价法（SGA）和营养不良通用筛查工具（MUST）。但使用最多、较为公认的是NRS2002营养风险筛查模型【10】。本研究的结果显示，与体重指数或血清白蛋白水平的营养不良筛查法相比，NRS2002具有较好的敏感性。提示在临床中，使用NRS2002筛查可早期发现有营养风险的慢性胰腺炎患者，及时干预，改善患者的结局和生活质量。
崔丽英等【11】研究显示，消化内科患者营养不足发生率为12.4%，营养风险发生率为44.7%，事实上已超过外科的比例（分别10.1%和33.9%）。本研究结果显示，慢性胰腺炎患者营养不足和营养风险发生率分别为25.6%和44.9%，说明慢性胰腺炎导致的营养风险在消化科疾病谱中的权重高于其他疾病，尤其应引起医师给予营养支持的重视。同时，鉴于临床上可能影响慢性胰腺炎患者营养风险发生的因素多【12】。为此，我们尽可能全面地选择可影响慢性胰腺炎患者营养风险发生的因素进行了单因素和多因素分析。单因素分型显示性别等7项参数与患者营养风险相关。经多因素分析后显示，只有合并焦虑抑郁、平素进食不充分和营养支持时间短于3个月是慢性胰腺炎患者营养风险发生的危险因素。慢性胰腺炎患者基础代谢为正常人的110%【12】，同时由于慢性胰腺炎慢性化特征经久不愈，尤其较多的患者过于担心自己慢性胰腺炎会癌变，或随时急性发作，使患者处于焦虑抑郁状态。该状态不仅消耗大量热量，同时焦虑抑郁状态的躯体化症状，常常导致患者平素进食不充分。慢性胰腺炎患者过分顾虑即使是正常进食亦会导致腹痛、脂肪泻，长期处于负氮平衡状态，更容易进入恶性循环而加重营养风险。
另一方面，基础研究和临床上往往重视重症急性胰腺炎（SAP）的PN和EN，尤其是EN支持，较少关注慢性胰腺炎的营养支持。由于慢性胰腺炎患者基础代谢要求高，与SAP患者一样容易发生营养风险。因此，慢性胰腺炎患者进行适当的营养支持是必要的。事实上，临床部分医护人员已开始重视慢性胰腺炎患者的营养【5,6】，包括短期静脉输注和长期家庭EN，该举措已让较多慢性胰腺炎患者获益。但本研究亦发现，临床上较多患者受益于既往急性发作时的EN，即使在平素自认为进食充分情况下，疾病稳定或缓解期/恢复期依旧习惯于采用EN粉等长期服用。该方法是否必要，尚需临床进一步探讨。
本研究结果提示，慢性胰腺炎患者营养风险较高，临床上需对患者进行包括心理治疗、营养疗法、胰酶替代、鼓励恰当进食等途径在内的综合治疗，从而改善患者营养不良和营养风险，减轻消化不良、腹痛症状和并发症的发生，提高患者生活质量。但本研究为回顾性研究，样本量偏少，只反映了二个中心慢性胰腺炎患者营养风险和危险因素。今后尚需多中心、前瞻性的研究证实本研究的结论。
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