腹部肿瘤患者术前预康复探讨
陈军，李杨，范朝刚
南京总医院普通外科研究所
预康复是指采用一系列术前康复措施来减少患者手术并发症，提高患者的功能储备，达到缩短住院时间和减少费用的目的。预康复目前在多学科患者中得到应用，腹部肿瘤患者亦是如此。但目前预康复计划的组成、持续时间、实施模式、依从性及结果评估均存在巨大的差异，这些影响预康复整体的疗效评估，这就需要我们临床工作者在以后的工作中要对其进行标准化。
通讯作者：范朝刚（fancg2002@hotmail.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):201-204.
1 概述
预康复（prehabilitation），是指在一些患者中采取术前康复措施来减少手术后并发症，提高患者的功能储备，减少患者术后的住院康复时间，从而缩短住院时间和减少费用【1】。
预康复一词最初并不是一个医学用语，最早的报道见于1946年的《英国医学杂志》【2】，这篇文章主要关注的是提高应征新兵的身体状态从而达到入伍标准。文章指出，大约12000位的应征男性参加了这个计划，经过2个月的体育锻炼、卫生保健和教育等措施，大约85%的人群完成了这一计划，显著提高了身体素质。预康复后来亦用于运动员训练中，即在竞技运动中减少运动员的损伤。运动员训练不仅是提高运动的技巧，同时使运动员适应竞技运动的压力，减少运动带来的应激【3】。
后来预康复的理念逐渐被引入医学领域。2002年，Topp等【3】关注了在ICU中患者长期卧床后运动量减少会导致的一系列的器官功能的障碍，如肌肉骨骼系统和心血管系统。长期卧床，运动减少后可导致肌肉萎缩、骨量减少。长期慢性的运动减少是心血管疾病的一个独立危险因素，同时长期卧床也可导致静息心率增加、每搏输出量减少。他们发现可以通过预康复手段来增强机体的储备能力，对抗运动减少带来的应激。ICU患者预康复的首要目的是帮助患者能够对抗住入ICU后患者运动量减少所带来的各种应激反应，同时尽量缩短ICU入住时间和尽快恢复机体的各项功能。他们的预康复训练的主要内容包括热身运动、有氧运动、力量训练、柔韧性训练以及其他功能性训练等【3】。随后，预康复亦用于其他外科手术中，如骨科手术。一些研究表明，在髋关节和膝关节手术前采用预康复措施可改善术后疼痛评分，缩短住院时间【1】。
2 预康复的认识
Lawrence等【4-5】研究发现，60岁以上老人在经历腹部手术后即使没有发生并发症，其在运动负荷量和耐受时间等生理和功能储备均有不同程度的下降，幅度达20%～40%，常需要3周～6月来恢复，这是我们需要实施预康复的一个重要的理论基础。而目前需要外科手术的患者中，约80%的人群为择期手术患者，这就为我们预康复计划提供了时间上的准备。
患者术后的不良事件与术前的功能状态相关，因此早期的预康复及其评估着重关注患者心血管功能及骨骼耐力训练的功能，即一些在家或康复中心进行的一些体育运动的预康复训练，根据部位分为全身预康复及肌肉骨骼预康复等。根据强度、持续时间和频率来确定每周运动时间【1,6-7】。
目前，对预康复具体操作流程和持续时间没有一个统一的认识和看法。而且预康复的研究之间的训练计划存在着很大的差别。在各项预康复研究中，有氧运动是重要组成部分，但是否含有其他训练，各项研究各不一致，如是否包含有肌肉训练等。而且有氧运动的构成亦不一致，自行车训练，游泳、慢跑、步行，踏步机训练均有文献支持。而且，训练的强度亦不一样，训练频率有每日一次、每周三次或每周两次，每次训练的时间从15～60分钟不等【8】。
但功能评估通常使用6分钟步行测试（6MWT）评估活动能力，通过无氧阈值和最大摄氧量评估心肺功能。是指测试患者在6分钟内能够行走的最大距离。6分钟步行测试较其他步行测试更容易执行，更好的耐受性，且更能反应患者日常生活状态。6分钟步行测试在室内完成，一般需要长度30m的步行道，测试有物理治疗师或医护人员监督完成。第一次测试总的距离，第二次测试包括疲劳和呼吸困难时的测量。一般6分钟步行测试测试三次，可测定最大的步行长度来评估行走功能【8】。
3 预康复的临床应用
在英国，结肠癌是排在第三位的肿瘤死亡原因，在2012年，大约9000例新发直肠癌患者，其中年龄超过75岁的占35%。在这些患者中，75%的患者直接行手术治疗，90天死亡率大约占3.2%，其余25%的患者需要行新辅助放化疗来控制疾病、降期或获得阴性切缘。但术前放化疗往往使得患者出现3～5级的化疗反应，这些患者占化疗患者的20%左右。而术前患者的生理状态与术后30天死亡率密切相关【9】。
West等【9】人设计了一个对照研究来对比直肠癌术前新辅助化疗进行预康复的效果。研究共纳入39例患者，22例患者进行了6周的术前预康复训练，主要是使用自行车训练，每周三次，而另外的17例患者作为对照。研究过程中，对照组有4例患者失访，其余患者均完成训练和随访。研究发现，新辅助治疗后患者的氧摄入和乳酸盐阈值迅速下降，但通过预康复训练，患者的身体状况明显提升，但无锻炼组则无明显改善。
Hijiazi等【8】对9个研究进行总结分析（其中7个为随机对照研究，2个为非对照研究），这些研究共纳入549例患者，其中281例使用了预康复训练，268例患者常规标准护理。5个研究是关于结直肠肿瘤，2个研究关于膀胱肿瘤，1个研究关于肝切除，剩余的1个研究没有明确指定，但与腹部肿瘤手术相关。4个研究发现，经过4～8周的预康复训练可显著提高6MWT的水平（278至560米），5个研究发现无氧阈值等呼吸功能明显改善。
预康复锻炼中，是否强度越大患者受益越多呢？可能结果恰恰相反。Myao等【4】对两个关于良性或恶性结肠肿瘤行手术治疗前做的预康复的随机研究的数据进行重新分析发现，将预康复患者分为两组，一组患者采用固定脚踏车和负重训练，另一组接受推荐的逐渐增加的每日行走和呼吸训练，两组初始并没有显著性差异，但行走呼吸训练组的6MWT能力高于固定脚踏车及负重训练组。Carli等【7】报道也证实了这样的结果，将112例结肠手术患者分为两组，一组采用固定脚踏车和力量训练，另一组每日行走和呼吸训练。术前预康复时间为52天，术后观察10周，研究发现在预康复结束时和术后，每日行走和呼吸训练组，6分钟行走测试能力增长比率高于另一组，而高强度预康复组大约30%的患者的行走能力发生下降【6-7】。
目前报道的预康复训练内容有步行、固定自行车和阶梯踏步训练等，持续的时间及强度亦各不一致。虽然目前研究发现高强度的预康复训练可能效果并不好，但缺少标准化的量化指标。因此每天运动训练的内容应该使患者有最大程度的耐受，而减少患者的抵触，取得最大的效果。虽然这些每日运动量是否保持一致或增加密度目前仍无大规模研究证据，但从直观感觉来说，如果患者能够很轻易的达到每日预设指标，则应将指标定高。而且与患者交流其是否达到每日目标及其达到的难易度可对预康复有积极地促进作用【8】。
预康复的持续时间要综合考虑效果和患者接受程度之间的关系。目前研究发现2～4周的干预可能是无效的，而超过3月的干预可能大大减少患者的依从性。因此，6～8周可能是一个比较好的选择【6】。而且肿瘤患者不能无限制延迟手术时间，特别是超过6周以上，这样会影响肿瘤相关结局。但对于那些需要术前新辅助放化疗的患者来说，因为其术前时间可能超过12周以上，因此预康复计划更为合适这些患者。而且目前研究发现2周的预康复训练效果应该不如6周的训练效果【8】。
预康复的实施手段和地点亦可多样化，可以在医疗机构由医疗人员指导完成，亦可以通过手册、光盘等指导在家里完成。但无论采取哪种形式的预康复计划，都需要周期家庭访视来达到定期监测和督促，这就使得预康复计划变成劳动密集型管理模式。因此采用一种合适的监测技术不仅使得患者的反馈及时，也可以使得医疗工作者能够及时了解患者依从性，这可以解决目前管理模式的困难【8】。但就目前研究来看，在康复中心的锻炼应该比在家锻炼更有成效【6-7】。
4 预康复内容的扩展
目前，预康复的内容大多关注于运动干预，但随着研究深入，仅仅运动干预是不够的。如营养不良在肿瘤患者中是一个较为普遍的现象，大约40%的肿瘤患者会存在营养不良的现象，因此我们需要采取最优化的营养措施来改善肿瘤患者的营养不良状况。现有的研究发现运动联合营养支持可以改善患者术后的愈后【10】。
同时，术后患者的结局还与高龄，高度应激状态等情况密切相关。因此，有作者认为在预康复阶段仅仅采取体育锻炼等措施还是不够的，还应该考虑患者的心理状态如焦虑等，以及患者的营养状态。因此预康复应该包括三个方面：身体机能锻炼，营养管理和心理干预【6】。
另外，戒烟、戒酒、认知和心理辅导，营养学家对营养状态评估、相关疾病的健康宣教等都应该是预康复的重要组成部分，另外，体育锻炼前后的心血管功能检测也为患者手术干预提供依据。因此，预康复不仅仅是体育锻炼，还应该包括其他一系列的相关措施【6】。
目前报道的预康复训练通过量表实施患者心理学评估，如医院焦虑抑郁量表（HADS），包括3个子量表，焦虑和抑制，每个有7个条目，评分从0～3分。任一个子量表如果评分超过8分则表明存在心理障碍。健康相关生活质量这个评分通过36项调查问卷（SL-36）来实现，但目前研究均较少。
5 预康复目前存在的问题
肿瘤患者常常会出现恶液质、肌肉缺乏等体征，这与患者结局不良相关，预康复训练可以改善这些症状从而促进患者恢复，提高短期结局。而且预康复训练可以提高生活质量和对化疗的耐受力。但最大的挑战就是这些择期肿瘤患者需要4～6周的窗口期来进行预康复训练计划【8】。因此，临床肿瘤医师在选择上充满了矛盾，一方面预康复时间过长可能会造成肿瘤播散，而另一方面，如果不进行预康复训练亦会造成术后并发症的增加。因此我们认为术前预康复的患者人群与时间应有所选择【10】。
现在有关预康复的研究有很多，但各研究之间预康复的训练计划之间存在着很大的差别。预康复才开始主要关注于物理锻炼，可以提高患者的功能储备。在一些后来的训练计划中，饮食指导和蛋白补充也逐渐加入到预康复计划中。随着人们对社会——心理认知的逐步加强，后面形成了一个物理锻炼、营养支持和社会——心理辅导为主要构件的预康复计划【8】。
对于腹部肿瘤手术的患者而言，预康复计划如何组成和实施，仍然需要进一步研究。通常对预康复的评价指标包括：术前结果评估（患者依从性、功能训练能力的变化、心理改变），短期术后效果评估（住院时间，术后并发症），术后远期结果评估（生活质量评估、肿瘤相关情况评估和总生存率）等【8】。但就目前的研究手段而言，不容易区别各自在术后愈后的价值。如心理干预可能会对术后患者的抑郁或生活质量产生影响，但不会影响患者的死亡率、发病率以及住院时间。相对于营养支持及心理干预而言，术前的运动支持是预康复的一个关键性的部分，提高患者术前的身体适应性可减少术后并发症的发生，但两者之间的关联仍不清楚，可能是手术应激会提高机体的氧耗，因此术前更好的心血管状态可能更好的达到这一要求。因此需氧运动使的心血管更容易达到这一目标【10】。
而在结直肠肿瘤的其他研究发现，术后活动对于结肠肿瘤患者生存率和无复发存活率等方面均有明显提高，如Meyerhardt等【11】对CALGB 89803研究中的832例三期化疗结肠癌患者发出问卷调查，调查他们完成治疗后6个月的体力活动或运动情况。研究发现，每周27小时标准时间以上的活动可显著提高无复发存活率和总生存率，减少死亡和复发。Jeon等【12】对CALGB 89803研究复发的273例三期结肠癌患者进行日常活动分析发现，每周超过18小时标准时间的活动可减少患者死亡率，但统计学P值0.052，未达到P小于0.05设定的显著性差异标准。Walter等【13】对德国人口2003～2010年期间3121例结肠癌患者进行调查发现，每周活动增加可提高结肠癌患者生存率，但在Ⅳ期转移性结肠癌患者中差异不显著，且人群无性别差异。然而术前的预康复训练计划是否可以如同术后运动一样转化为生存获益，目前无相关研究。
6 总结
目前腹部肿瘤手术预康复研究中，预康复计划的组成、持续时间、实施模式、依从性及结果评估均存在巨大的差异，这些影响预康复整体的疗效评估，因此在以后的工作中要对其进行标准化。
结果的评估测定是对不同研究之间进行定量和的一个重要依据。6MWT是目前广泛应用的评估预康复过程中患者功能储备能力的一个手段，它操作简单，及时单个患者亦可以实施，而且它不仅是一种监测手段，也可以作为一项练习，也是预康复计划的一部分。目前心肺功能测定常用的是无氧阈值和最大摄氧量，但这些常常是在实验环境下，而不能广泛实施。生活质量评估是常用的心理学评估手段。Clavien-Dindo是评估术后并发症常用的方法。远期效果如总生存率等也是评估腹部肿瘤手术预康复计划的重要手段【8】。
目前，预康复的研究在计划组成、实施地点、持续时间和结果评价方面存在很大的不同，因此，就目前而言预康复计划规范化仍需要更多的努力。
参考文献
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