食管癌放疗患者的营养疗法
吕家华，李涛
四川省肿瘤医院研究所
四川省癌症防治中心
电子科技大学医学院
食管癌是我国发病率第五位和死亡率第四位的恶性肿瘤。放射治疗是食管癌最重要的综合治疗手段之一。食管癌患者营养不良发病率高，居所有恶性肿瘤第一位。放疗患者由于肿瘤本身导致的吞咽梗阻和放疗相关并发症的影响，营养不良的发生率更高。营养不良降低食管癌患者的放疗敏感性和精确性，增加放疗不良反应，影响放疗的顺利完成，最终影响患者生存和生活质量。积极的营养疗法对食管癌放疗患者的治疗和结局具有重要意义，受到越来越多肿瘤学者的重视。特别是对于伴有营养不良的食管癌患者，放疗期间的营养疗法应该成为综合治疗中不可缺少的组成部分。目前，食管癌放疗患者营养疗法具体的实施方法没有统一的标准和规范。食管癌放疗患者的营养疗法包括全肠内营养、全肠外营养、部分肠外联合部分肠内营养。本文对食管癌的营养疗法目标、适应证、治疗时机、治疗途径、营养配方、营养疗法相关并发症的预防和治疗以及家庭营养疗法等方面进行阐述，希望能对放射肿瘤学者开展食管癌营养疗法提供一定的参考和建议。
通讯作者：李涛（litaoxmf@126.com）
原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):144-148.
食管癌是世界范围内特别是我国高发的恶性肿瘤之一【1】。由于食管特殊的解剖位置和生理功能，食管癌患者营养不良的发生率高，居所有恶性肿瘤第一位【2】。营养不良会降低食管癌患者的放疗敏感性和精确性，增加放疗不良反应，进而降低疗效【3,4】。多项研究表明，积极的营养疗法可以明显降低患者治疗期间体重下降发生率，缩短住院时间，改善生活质量，降低不良反应，提高治疗效果【5-8】。因此，肿瘤学者越来越重视食管癌放疗患者的营养状况及营养疗法的开展。
1 营养疗法的目标
食管癌放疗患者开展营养疗法的目标主要为：①评估、预防和治疗营养不良；②提高患者放化疗耐受性和依从性；③降低食管癌放化疗不良反应；④提高患者生活质量。
2 营养疗法的适应证
肿瘤生长与营养疗法的关系一直以来是医学界的争议。既往有学者担心营养疗法会促进肿瘤生长。随着认识的进一步深入，研究者发现当肿瘤患者营养物质摄入不足时，机体分解状态将加剧，以满足肿瘤细胞增殖的需要。因此，限制肿瘤患者营养物质摄入并不能起到抑制肿瘤的作用，反而可能引起机体消瘦、恶液质等不良状态，影响机体健康和治疗的进行。
虽然没有证据表明营养疗法会促进肿瘤生长，但肿瘤患者常规应用营养疗法也没有足够依据。多项研究表明，放疗前常规接受肠外、肠内营养的患者并没有减少体重丢失，并且结局较差【9,10】。因此，不应该对所有肿瘤患者进行常规营养疗法，而是应该选择合适的人群。食管癌放疗患者营养疗法的适应证主要有：中-重度吞咽梗阻；一个月内体重下降5%以上；体重指数＜18.5；PG-SGA≥4分；患者营养摄入量少于正常需要量60%达到3～5天以上等【11】。
3 营养疗法的时机
理论上，食管癌患者的营养疗法应该越早越好。患者在存在营养不良风险但尚未出现营养不良的时候营养疗法便开始实施，效果最理想。食管癌患者营养不良发生率高，因此一旦确诊食管癌便应该进行营养筛查和评估，以便及时进行营养疗法。
目前国际上较为常用的营养评估工具有主观整体评估【12】（SGA）、患者主观整体评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）等。PG-SGA【13】是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是目前在肿瘤患者营养评估中应用最广泛的工具。PG-SGA由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，评估结果包括定性评估及定量评估两种，根据不同的营养状况，采取不同的营养干预方式。
4 营养疗法的途径
营养疗法的途径包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服或管饲途径，经过肠道补充机体代谢所需的营养物质。肠外营养指通过静脉途径提供机体所需要的蛋白质、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素等营养物质以达到营养疗法的方法。肠内营养更符合人体生理，有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉，因此只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养【14】。
肠内营养途径主要有口服和管饲。肠内营养途径的选择遵循四阶梯模式，见图1。口服营养补充（ONS）是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。大多数食管癌放疗患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍，单纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要进行管饲。管饲途径分为两大类，一是无创置管技术，主要是指经鼻途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期患者（一般短于4周），如肠内营养时间需超过4周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘【15】。
图1 肠内营养途径的四阶梯模式
食管癌患者普遍存在吞咽梗阻和吞咽困难【16】，部分患者无法实施肠内营养或肠内营养无法完全满足正常人体需要，这时应该考虑肠内营养联合肠外营养或全肠外营养。
肠外营养输注途径包括经外周静脉的肠外营养途径和经中心静脉的肠外营养途径。经外周静脉的肠外营养途径简便易行，且容易早期发现静脉炎，缺点是输液渗透浓度不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，故不宜长期使用。经外周静脉的肠外营养途径主要适应证：①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透浓度低于1200mOsm/kg·H2O；②中心静脉置管禁忌或不愿置管；③导管相关感染或有脓毒症。经中心静脉的肠外营养途径包括经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉，其主要适应证有：肠外营养超过2周、营养液渗透浓度高于1200mOsm/kg·H2O。
对于食管癌放疗患者，营养疗法的途径不是一成不变的，应该根据患者的病情变化进行调整。当放疗联合肠内营养的患者出现放射性食管炎、放射性食管水肿、食管气管瘘等影响进食和肠内营养实施的时候，应该调整为部分或全肠外营养。对于吞咽严重梗阻的食管癌患者，可以在肠外营养的基础上行同步放化疗或腔内放疗以解除局部梗阻【17,18】。放疗过程中随着肿瘤的消退，患者吞咽梗阻缓解后，可以由肠外营养逐渐过渡到肠内营养。肠内、肠外营养过渡一定要循序渐进，防止出现再喂养综合征【19】。
5 营养素
食管癌放疗患者所需的营养素与一般放疗患者类似，主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是机体供能和维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，也是制定营养方案时首要考虑的因素。
能量需求的准确预测是临床营养疗法的前提。能量需求的预测方法有测定法和估算法。测定法相对精准，但操作复杂，估算法操作方便，应用范围更广。哈里斯-本尼迪克特及其改良公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式。食管癌放疗患者，一般推荐能量需求量为25～30kcal/kg/d【20】。
非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20～30倍，因此应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。正常成人饮食中，碳水化合物提供35%～70%非蛋白质热量。脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20%～30%。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg。部分肿瘤患者随代谢的变化可以提高到1.5～2.0g/kg/d。氨基酸提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，直接参与合成代谢，且无异性蛋白质副作用【21】。
水是维持生命的必需物质，也是营养疗法的重要成分。一般成人每日需水量为30ml/kg/d，但受代谢情况、年龄、体力、温度和膳食等影响较大。对于食管癌放疗患者，由于吞咽梗阻和食管放射性炎症，食管分泌物较多且通过口腔排出，因此需要更多的水分摄入。
6 肠内营养配方
临床上可供选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，临床医生选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，同时也要参考该配方中包含的膳食纤维、维生素和矿物质含量等。另外，不同患者的营养状况、代谢状况、基础疾病及应激状态不尽相同，应该选择个体化的营养配方。例如，高代谢和有应激反应患者应选择高热卡配方；需要限制水分摄入的患者应选择浓度较高（如能量密度为1.5kcal/ml）的配方；大多数肿瘤往往合并免疫功能异常，可以选择具有免疫调节作用的营养配方。
7 肠外营养配方
和肠内营养类似，肠外营养的配方也应该根据患者的营养需求、代谢能力、基础疾病等方面综合考虑。结合人体正常的营养需要，目前推荐的肠外营养配方主要包括：能量20～30kcal/kg/d，葡萄糖2～4g/kg/d，脂肪1～1.5g/kg/d，氮量0.1～0.25g/kg/d，氨基酸0.6～1.5g/kg/d。葡萄糖一直是肠外营养的主要供能物质，目前肿瘤患者常用的浓度有5%、10%、50%等。高浓度的葡萄糖渗透浓度高，最好经中心静脉导管输入，以避免周围静脉血栓性静脉炎。给予肠外营养时葡萄糖推荐量一般不超过300～400g/d，过量输入可能引起高血糖、糖尿，甚至是高渗性非酮性昏迷。脂肪的主要营养价值为供能和提供必须脂肪酸。目前临床上常用的脂肪乳剂有10%、20%、30%不同浓度。脂肪乳剂有长链脂肪乳、中链脂肪乳和结构脂肪乳。长链脂肪乳的代谢需要卡尼汀辅助，中链脂肪乳不需要卡尼汀，但其不包含亚油酸和亚麻酸。结构脂肪乳则是将中、长链脂肪乳进行均匀混合使用。肠外营养液中最常用的氮源是结晶氨基酸。复方氨基酸由8种必需氨基酸和6～10种非必需氨基酸配制而成，能提供生理性静脉营养，是最理想的氮源。谷氨酰胺、精氨酸等特殊氨基酸也应该被包含在肠外营养配方中，能够维持肠道黏膜功能，调节肿瘤患者免疫力【22】。
用于肠外营养的维生素注射液通常为复方制剂，每只所含的各种维生素刚好为成人每天的需要量，使用十分方便。机体内无水溶性维生素储备，肠外营养时应该常规给予，尤其是对于病情危重患者，给予量可根据情况增加。脂溶性维生素在患者体内有一定的储备，因此短期肠外营养患者可暂时不用给予。
肠外营养中电解质溶液很多，如10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁以及各种电解质综合的复合制剂，如钠钾镁钙葡萄糖注射液等。在进行肠外营养时，电解质的给予量不是固定不变的，应在基础或推荐的给予量之上，综合患者的病情变化、营养状况和电解质情况进行动态监测和调整。
8 营养疗法的并发症预防和处理
食管癌肠内营养并发症主要有：导管相关并发症如局部损伤，导管移位、堵塞、脱落，胃肠道并发症如腹泻、腹胀，代谢性并发症如高血糖，呼吸道并发症如误吸、吸入性肺炎等。
经鼻置管肠内营养的食管癌放疗患者，由于导管对于食管肿瘤局部的压迫、摩擦刺激，容易导致肿瘤局部出血，食管局部黏膜糜烂坏死、溃疡甚至穿孔【23】。为预防和减少上述症状的发生，置管时应该选择细且质软的营养管。在喂养过程中，应该密切观察患者的反应，如出现烧灼感、反复呕吐、脱水、呕血或黑便时，应高度怀疑导管局部损伤。如确定为导管损伤所致，应及时更换更细、更软的营养管，必要时改为胃、空肠造瘘。
腹泻是肠内营养最常见并发症之一。腹泻的主要原因有患者相关原因，如抗生素相关性腹泻、乳糖不耐受、脂肪消化不良和肠内营养相关原因如渗透浓度过高、滴注速度过快、温度过低、远端空肠喂养、微生物污染等。肠内营养所致腹泻重在预防，对于采用重力滴注的肠内营养途径，注意控制滴注速度不要过快，一般首日10～20ml/h开始，速度由低到高，前2天不超过50ml/h，使用肠内营养输注泵，用加热器将配方维持在24～35℃。
肠内营养患者腹胀的原因主要有：肠道动力不足、消化功能下降、进食速度过快、肠道菌群失调、吞入大量气体等。预防和治疗方法可采用按摩、腹部活动肢体、使用预消化配方、减慢进食速度、合理应用抗生素、使用中药通气排便等。
误吸和吸入性肺炎是肠内营养的最危险并发症。为减少误吸的发生，具有误吸高危因素的患者，在接受肠内营养时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢、均匀输注。在使用营养泵持续滴注进行肠内营养时，应该将床头抬高30°～45°，喂养后适当下床活动，并每4～6小时监测胃内容积，如超过200ml则需减速或暂停喂养。
导管性脓毒血症是接受肠外营养患者常见的并发症之一。严密观察患者症状，结合实验室检查（如血白细胞升高、血培养阳性等），若无其他感染灶可解释，则可认定为导管性脓毒症，应积极并合理地使用抗生素治疗。
肠外营养时易致高糖血症，特别是糖尿病、糖耐量异常、激素治疗的患者发生率更高，严重时甚至导致高渗性非酮症昏迷，肠外营养时应严密监测患者的血糖。对于糖代谢异常者应及时改变肠外配方，并采取有效的措施进行治疗。
9 家庭营养疗法
食管癌放疗患者出院后，由于肿瘤未完全消退、放射性食管炎、食管水肿、放疗引起的食管纤维化和狭窄等原因【24,25】，仍可能经口摄入营养不足而需要进行家庭营养疗法。家庭营养疗法包括家庭肠内营养和家庭肠外营养。由于家庭肠外营养的技术要求较高，并发症较严重，故较少使用【26】。家庭肠内营养因其应用简便、安全，是家庭营养疗法的主要方式【27】。患者家庭肠内营养要求医师为患者选择和建立肠内营养途径、制定肠内营养方案、监测肠内营养并发症并对营养过程进行管理。家庭肠内营养对患者和家属的依赖程度高，因此应该在出院前对患者及家属进行教育和培训，以保证家庭肠内营养的有效性和安全性。
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