术中麻醉交接与发病率及死亡率相关性的 一项系统综述和Meta分析
摘要
背景：围术期麻醉患者交接的情况是很普遍的；然而，它与患者的预后关系尚不清楚。本系统综述旨在评估手术期间麻醉交接对患者预后的影响。
方法：所有前瞻性和回顾性研究均被用来针对性研究围术期麻醉交接后患者的并发症发生率及死亡率的相关性。搜索范围从最初的相关研究截至2019年4月24日，包括所有发表于Medline，Medline in Process，CINAHL和 Embase的相关文献。同时搜索参考文献列表中的相关文献。评估文献是否符合标准，相关数据需要由两名审阅人一同评估，如评估意见不一致，可进行一致性讨论或增加第三位审阅人。偏倚风险评估采用美国国立卫生研究院评估工具，该工具用以评估队列研究和横断面研究。我们对存在较大异质性的数据结果进行汇总，同时使用随机效应模型对可比较研究的子集进行探索性荟萃分析。
结果：共8项研究符合纳入标准：6项研究以患者为分析单位（患者，N= 605678），另外两项研究以麻醉者为分析单位（麻醉医师，N= 307）。其中7项研究显示麻醉交接和患者发生不良事件的相关性，一项研究显示麻醉交接有利于检测错误并纠正。纳入研究的文献均符合要求或质量较高。四项荟萃分析结果显示在手术过程中存在麻醉交接的患者发生不良事件的风险增加40%（集中风险率=1.40；95％置信区间，1.19-1.65；P <0.001；I2=98％）。
结论：围术期麻醉交接通常会增加手术患者并发症发病率及死亡率，但在某些情况下可能可以提高临床安全性。未来研究应着眼于影响患者安全特定交接的特定相关因素。
背景
围术期麻醉患者交接过程中的沟通差错被认为是麻醉相关不良事件主要因素之一。这些差错可能发生在麻醉交接过程中。交班医生需要转交给接班医生所有复杂必要的信息以及当下环境，以保证接下来的麻醉安全。相关重要信息的缺失可能导致患者管理中达不到安全标准。但同时，当麻醉医生管理疲劳时，交接也是一个更正失误和优化患者管理的契机。统计麻醉交接的次数以及评估高比例的次优交接经验，对于精确量化交接与患者预后的相关性具有重要作用。本系统综述旨在填补相关知识空白以提示未来的研究和临床实践。
方法
本系统综述遵循了用于系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA声明）。该协议已发布在PROSPERO（CRD42018110120）。
入选标准 所有前瞻性或回顾性的定量临床研究均用于探索术中麻醉交接与患者发病率或死亡率之间的相关性。所有符合筛查条件研究都要包括在内，特别是术中的麻醉提供者的管理交接，换句话说，所有提供术中麻醉交接的人员均为麻醉提供者。包括任何具有以下特征的医疗专业人员，例如专业的麻醉医师，研究生（住院医生、研究生），麻醉护士或麻醉助手。研究包括接受麻醉的所有类型的外科手术的不同年龄患者。治疗包括通过任何仪器进行的诊断性或治疗性的临床操作，例如激光，超声波等。
研究策略 研究策略(见附加文件1.)与信息专家（AD）合作设计。根据PRESS指南，第二位受过专业训练的信息科学家随后会审查该策略。在电子数据库（Medline）检索从最初的相关研究到2019年4月24日，包括Medline，Medline in Process（via OVID），CINAHL和Embase （via OVID）。参考文献包括研究论著和相关系统综述。
研究选取 审阅人（SL，FM，IT）使用基于Web的系统综述软件DistillerSR（Evidence Partners，渥太华，加拿大）来审阅筛选文章是否存在重复。同时与第三审阅人（HD，NE）达成共识或进行协商来解决出现的分歧。标题和摘要根据已入选的全文进行评估。
数据提取 审阅人（SL，FM，IT）使用DistillerSR（Evidence Partners，渥太华，加拿大）如评估意见不一致，可进行一致性讨论或增加第三位审阅人。提取的信息包括：出版物详细信息（例如作者的名字，研究年份，数据收集的国家/地区），研究设计（例如观察性vs.干预性，回顾性或前瞻性，评估交接的方法，样本量），纳入标准，排除标准，参与者人口数据，患者预后评价，临床情况（例如手术类型，择期或急诊手术），干预细节（例如交接方式/工具名称和类型[例如电子提示，核对清单，交接方案，交接的定义，实施方法）， 交接特征（例如频率，失误率，与其他变量的相关性）。
偏倚风险 纳入的研究采用美国国立卫生研究院评估工具，该工具用以评估队列研究和横断面研究。评两位审稿人共同评估偏倚风险，取一致意见或增加第三位审稿人以统一意见（HD，NE）。
数据整合 我们对表格中每个数据进行定性和定量的叙述性整合，将每个研究的定性和定量信息均汇总在表格中。同时还进行了探索性荟萃分析事后分析以量化患者预后的交接效应进行比较研究。荟萃分析采用Review Manager 5.0随机效应模型。预后效应估算采用二分法，以95％置信区间（CI）的风险比（RR）表示。使用I2 statistic进行异质性统计。由于数据并不开放获取，需与原作者取得联系。
结果
研究选择 文献检索确定了1385项研究。去除重复后，确定60篇文章进行全文筛选，排除52篇（未发表2篇）：29篇非原始研究，16篇未涉及术中交接。8篇文献进行最终数据提取。（图1）
图1. PRISMA流程图
入选研究特征 6项研究以患者为分析单位（npatients = 605678），另外2项研究以麻醉者为分析单位（nproviders = 307）。本研究定义的交接为麻醉医生间麻醉管理交接，并使用电子管理系统。8项研究中均包括麻醉医生的交接 ，其中4项包括实习医生和麻醉师的交接。麻醉交接包括不同手术种类（心脏手术和非心脏手术）。数据仅收集高收入地区。特征数据见表1.。
表1. 研究特征及结果
麻醉交接与患者预后的相关性 麻醉交接与患者预后的相关性细节见表1.。6篇中有5篇（83%）源于数据库，麻醉交接与患者不良预后风险增加有关。特别指出的是，交接还与院内死亡率，主要发病率，术后并发症，30天内全因死亡率，转入ICU，住院时间，延长术后机械通气，伤口裂开，出血，肺炎，非计划二次手术，新发血液透析和术后谵妄具有相关性，并增加其发生风险。
其余2篇研究包含问卷调查和医生对谈。对Choromanski与其同事的调查显示，93%的患者并发症或误处理是由于缺乏或不完整的交接导致。Cooper和他的同事采访了91位麻醉相关人士，他们认为关于1089个可预防的失误与失败的报道均与麻醉管理有关。这些报道中近10%（n=96）包括一名接班麻醉医生。这96例中，接班麻醉医生发现一个是失误或导致一个失误的比例将近30%（n=28）。没有接班麻醉医生导致阴性预后的患者被报道。
探索性Meta分析 4项研究评估了关于交接导致的死亡率和发病率的综合结果。本综述中包括的其余四项研究，没有可比性的结果或可纳入分析的研究设计。Meta分析的结果见图2.。总之，围术期麻醉医生交接导致患者发生不良事件风险增加40%（集中风险率=1.40；95％置信区间，1.19-1.65；P <0.001；I2=98％）。
图2. 交接效应森林图
偏倚风险 纳入的研究采用美国国立卫生研究院评估工具，该工具用以评估队列研究和横断面研究。总的质量评级为4项研究为良好，四项为合理。评级见表1.。
讨论
本系统综述包含八项研究用以评估麻醉交接对患者发病率及死亡率的影响。其中七项研究发现麻醉交接与患者不良预后之间存在负相关，而一项研究表明，交接可能有利于错误检测或纠正。总的来说，本文认为，麻醉交接多与患者损害有关，尽管在某些情况下，它可能会增加临床安全性。
即使麻醉交接非常常见，但令人惊讶的是几乎没有多少研究来探讨其对患者预后的影响。本文筛选出的最近的相关性研究表明，术中麻醉交接对外科手术患者安全性的影响越来越受到关注。相关研究数量有限可能是由于大多数回归及方法论的研究多依赖于已获得的围术期数据。重大不良事件在手术室内较罕见，其需要有非常大的样本量以便有足够的功效检测出关联，这通常需要依赖回顾性数据库。此外，存在一个或多个术中交接的情况通常手术较漫长和复杂，并存在很多潜在的混杂因素。而通过回顾性数据或个人观察很难获取全部的信息。然而，随着新的音频-视频录制技术的出现，如手术室黑盒®（手术安全技术，多伦多，安大略省），未来的多中心研究可能可以前瞻性地评估术中麻醉交接，并利用全面、高质量的数据探索患者管理流程和接近差错的相关性。类似于航空中的黑匣子，手术室黑匣子®捕获视频、音频、环境和生理数据。这些数据由专家评级并由复杂的人工智能系统进行分析，以提供一个综合的手术时间表，从而确定导致病人伤害的完整系列事件。
尽管研究设计有限(例如，回顾性帐户，缺乏RCTs，个体经验性报告)，报道的麻醉交接与患者不良事件安全性之间的关系是令人信服的，其具备巨大的样本(n = 605678)和交叉研究的低偏倚风险。此外，我们试探性进行Meta分析显示，当交接发生时，患者发病率、死亡率或两者风险均增加。
虽然本综述中的大多数研究得出结论是麻醉交接与患者损伤有关，但库珀及其同事的研究提示麻醉交接实际上可以使患者受益，因为它为接班的麻醉医师提供了识别和纠正错误的机会。总之，这表明可能存在一些特定的交接特性(例如，数量，相关麻醉医师的类型，质量)可导致交接安全或不安全。值得注意的是，长时间轮班期间的休息可能可减轻麻醉医师的疲劳风险。这里再次强调需要更好地理解麻醉医师间如何做高质量的交接，以保证医师职业幸福感和患者安全。本系统综述包含的研究仅初步说明了是否发生了交接，而没有说明交接的具体特点。对于如何定义有效或“质量良好”的交接，目前还没有明确的定义。很多研究记录在电子麻醉管理系统中利用代码进行交接。没有任何研究采用客观工具评估交接质量，这表明需要开发一种麻醉交接评估工具。它可以对不同的研究进行交接标准化评价，提高我们对当前实践的理解，同时更好的提供进一步的干预性研究。
结论
术中麻醉交接通常会增加手术患者的发病率和死亡率，但在某些情况下可能会提高安全性。我们需要更多的研究来确定对患者安全产生影响的具体交接特征，以便更好地影响政策制订和临床实践。
本系统综述的优势在于研究了一个非常常见的围术期临床现象，其与患者预后具有重要相关性。研究结果显示麻醉交接与患者不良事件具有相关性，其中大部分研究发现麻醉交接与患者预后呈负相关。但该系统综述仍需要谨慎解读，它是基于回顾性的数据，并且包含各种不同的手术方式，包括心脏和非心脏手术。此外，每个研究数据收集都不尽相同，对于预后的定义也存在差异，交接的特征性亦不明确。因此在分析过程中研究者发现各研究间异质性较大，这也提示今后的研究需要标准化评价，同时需要更加严格的实验设计。本文进入Meta分析的研究仅有四个，结果亦存在很大局限性。
值得重视的是，本文为今后的研究提供了新的思路。首先，在研究过程中需要确定明确的交接特征，这些特征需要与患者预后相关并需要包含不同的临床环境。例如，手术方式，麻醉方式，择期手术或急诊手术，公立医院或社区医院等。今后的研究还需要明确何种条件下的交接是对患者有利的，同时需要明确交接所有与患者预后相关的因素。当发现患者交接时的关键点在哪里，相应的策略和流程便可制订和执行，以最大程度保证患者围术期安全。
编译：朱明哲；述评：党丹丹