妊娠期附件包块的诊断策略2020

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(12):1145-1148

DOI：10.19538/j.fk2020120105

【引用本文】汪志辉，生秀杰.妊娠期附件包块的诊断策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1145-1148.

作者：汪志辉，生秀杰

基金项目：广东省自然科学基金（2020A1515010082）

作者单位：广州医科大学附属第三医院妇科，广东广州 510150

通讯作者：生秀杰，电子信箱：[e-mail]

随着女性生育年龄的推迟、超声检查的普及及辅助生殖技术的广泛应用，妊娠期附件包块的发生率逐渐增高。其发生时间以妊娠早期为主，约占21.4%~75.7%。妊娠期附件包块按性质分为生理性、炎性、良性及恶性。其中大部分是生理性包块，随着孕周增加多可自行消失。妊娠期伴发的附件区良性肿瘤除非可疑恶变或可能阻塞产道，一般在妊娠期可不处理；而妊娠期伴发的恶性肿瘤常危及孕妇生命，需及时处理。此外，妊娠期附件包块若伴发破裂、扭转、出血等，也常需急诊手术干预。因此，妊娠期附件包块的诊断及鉴别诊断尤其重要。由于受到妊娠因素影响，附件包块的诊断和鉴别诊断是妇产科医生面临的巨大挑战。

1  妊娠期附件包块的分类

妊娠期附件包块的分类与非妊娠期相同，包括生理性包块、炎性包块、良性及恶性肿瘤。与非妊娠期相比，由于促排卵药物的应用、体内雌孕激素及hCG水平的变化，妊娠期附件包块中生理性包块比例增高。生理性包块主要包括卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿及卵巢过度刺激等，常双侧对称性发生，大部分包块直径小于5cm，但个别可长为巨大包块，有文献报道妊娠期卵巢黄素囊肿直径可大于20cm。妊娠早期发现的附件包块，70%左右至妊娠中期可自行消失，故若无症状，均可不处理。妊娠期附件炎性包块少见，急性炎症常伴发腹痛、发热、白细胞计数增高、C反应蛋白升高；慢性炎症常见于输卵管积液。由于输卵管积液可导致不孕，多在妊娠前诊断并处理，且多为通过体外受精-胚胎移植（IVF-ET）获得妊娠，妊娠后诊断及监测不难。妊娠期附件区良性肿瘤最常见的是成熟性囊性畸胎瘤，其次为浆液性囊腺瘤、卵巢系膜囊肿、黏液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿等。这些肿瘤至妊娠中、晚期可持续存在，若未发生并发症，无恶变倾向，妊娠期可密切监测。妊娠期卵巢恶性肿瘤中50%为上皮性肿瘤，30%为生殖细胞肿瘤，其余为性索间质肿瘤及其他类型肿瘤（如肉瘤、库肯勃瘤等转移性肿瘤），需积极干预。

2  妊娠期附件包块的症状及体征特点

妊娠期附件包块与非妊娠期相似，多无特异性的临床表现，可表现为腹胀、腹部或背部疼痛、下腹不适感，部分包块较大的患者因触及下腹包块而就诊。随着妊娠期子宫增大，附件区包块可出现扭转、破裂、出血等并发症，表现为突发下腹疼痛、肛门坠胀、恶心呕吐等，严重时可能刺激宫缩导致流产或早产。在妊娠期，受增大子宫的影响或担心检查导致流产，临床上不易获得典型的体征。因此，妊娠期的附件包块大多在超声检查时发现。在妊娠中晚期，因增大子宫的遮挡，卵巢肿瘤易被漏诊，部分在剖宫产手术时意外发现。

3  妊娠期附件包块的超声特点

超声检查是诊断妊娠期附件包块最常使用的方法，其安全、经济、方便、重复性好，可测量包块的部位、大小、回声、血流等信息。妊娠期附件包块的超声特点与非妊娠期相似，可用于初步鉴别生理性、炎性、良性肿瘤及恶性肿瘤。但由于妊娠期子宫增大，将卵巢向外向上向后推移，超声检查时易漏诊或显示不清。另外，妊娠期卵巢组织的血供增加，血流阻力降低。

3.1    生理性包块    卵泡囊肿超声表现为无回声区，无分隔及乳头，黄体囊肿超声表现为弱回声区，回声均匀或伴有分隔，无乳头。黄素囊肿多为双侧，可多房、巨大，可发生于整个妊娠期。卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种由于促排卵导致的医源性并发症，超声表现为双侧卵巢体积明显增大，包含多个大小不等囊泡，被分隔成“辐轮状”（spokewheel），囊泡可自发渗漏、破裂和流血，因此个别囊内可见到高回声信号，同时伴有盆腹腔积液，严重时可伴有胸腔积液。

3.2    输卵管积水    典型表现为一侧或双侧附件区管状或者条索状液性暗区，边界较清，管壁薄，内透声好，其旁可探及正常卵巢回声。彩色多普勒显示，无回声区内无血流信号，囊壁上可见星点状、短棒状血流信号。

3.3    卵巢良性肿瘤    多为形态规则的囊性改变，包膜完整，内部回声均匀，内壁光滑，可有分隔，但多无内生乳头。妊娠合并卵巢良性肿瘤最常见的是卵巢成熟畸胎瘤。由于畸胎瘤具有典型的毛发、骨骼和皮脂等超声征象，诊断准确率较高。卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤属于卵巢性索间质肿瘤，大部分发生于中老年，妊娠期发生率不高，超声表现为均匀低回声型及低回声衰减型，不易与子宫肌瘤或卵巢恶性肿瘤相鉴别，肿瘤内部仅可见少许血流信号。

3.4    卵巢恶性肿瘤    其与非妊娠期相似，超声特点包括以下几个方面：卵巢肿瘤多为实性或囊实性，肿瘤可为多房且直径＞6cm，囊壁增厚、内部回声不均匀，见菜花样或结节内生乳头，局部血流丰富，可伴有腹水，肿瘤持续存在且不断增大。然而，超声检查在妊娠期也具有一定的局限性，尤其在妊娠中、晚期，附件包块被增大的子宫遮挡，可能漏诊。另外，由于妊娠可能会导致超声的血流参数发生改变，使得良、恶性肿瘤的检查指标之间存在重叠可能。

3.5    卵巢肿瘤扭转    常发生在妊娠早、中期，妊娠晚期由于增大子宫占据盆腹腔，卵巢肿瘤不易发生扭转。卵巢肿瘤扭转超声声像可表现为囊性、实性或混合性。由于扭转后伴发出血坏死，囊性肿块内可有不规则光团或细点状回声；肿瘤包膜如扭转时间长，发生水肿，超声表现为包膜增厚，出现“双边征”；扭转蒂部可见血流信号延伸至包块，扭转蒂的回声因其内结构的组成不同可有所区别，较典型者呈“漩涡征”（whirlpoolsign）。扭转初期，首先阻断瘤蒂静脉，这时静脉血不能反流而动脉继续供血，故大部分蒂扭转肿块内仍可见血流信号，但以动脉频谱为主，除非不全扭转，否则很难测得静脉频谱。若瘤蒂进一步扭转可阻断动脉血流，进而导致瘤体缺血坏死。

4  妊娠期附件包块的MRI诊断

MRI检查不同于X线和CT检查，不存在电离辐射，妊娠期检查是安全的。在子宫增大、可疑恶性肿瘤、超声评估有困难时，MRI更有助于判断卵巢肿瘤的性质，可评估肿瘤大小、侵袭范围、分期，评估腹膜、盆腔淋巴结及肿瘤与周围组织的关系等。MRI检查对盆腔软组织结构显示清晰，在鉴别卵巢肿瘤良、恶性方面有明显的优势，准确率可达93%。钆是最常用的造影剂，可通过胎盘进入胎儿循环。一项对日本猕猴的实验显示，在猕猴妊娠3个月时向母体注射含钆对比剂，并在24h内剖宫产分娩，测量胎盘、胎儿组织和羊水中钆螯合物的含量，发现钆螯合物在胎儿中的含量与母体相同，且最高浓度在胎儿肾脏，提示含钆对比剂可通过胎盘被胎儿吸收。注射大剂量含钆对比剂，可能导致胎儿畸形、胎死宫内等。因此，妊娠期行MRI检查不建议使用含钆对比剂进行增强检查。

5  妊娠期附件包块的其他影像学诊断

CT检查可显示组织或器官的解剖位置关系，但妊娠期辐射暴露存在不良结局风险，严重时可导致胎儿生长受限、小头畸形、肿瘤以及远期智力障碍甚至胚胎死亡等。导致不良结局风险的大小和程度取决于CT检查暴露时的孕周和暴露剂量。动物实验显示，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为50~200mGy，大剂量的暴露（＞1000mGy）可导致胚胎死亡。虽然临床上常用的CT检查辐射剂量低于50mGy，但超声和盆腔MRI检查已基本可以满足妊娠期附件包块检查的需求，故不建议妊娠期行盆腔CT检查，以避免不必要的胎儿辐射暴露。

妊娠期可否使用PET目前尚无定论。PET显像使用的18F-FDG是C类药物，目前有个别研究显示，在妊娠期使用18F-FDG，胎儿吸收的剂量很低，不足以对胎儿生长发育造成不良结局。

6  妊娠期附件包块的肿瘤标志物的诊断价值

6.1    CA125    在大多数卵巢上皮性癌（EOC）病例中血清CA125升高。CA125也可由包括子宫内膜在内的正常组织产生，在妊娠早期和分娩后存在生理性升高。妊娠后CA125在蜕膜和羊膜细胞中表达，并分泌到羊水中，但胎儿胎盘单位分泌的CA125较肿瘤细胞分泌的分子质量更大。妊娠早期母体CA125升高可能是由于在胎盘形成过程中，滋养细胞侵入蜕膜层所致。晚孕期尤其是分娩后，胎盘从子宫剥离，蜕膜中的CA125进入母体循环，从而导致母体血浆CA125水平再次升高。因此，妊娠期需动态监测CA125水平变化来评估。妊娠期生理性CA125升高幅度低于恶性肿瘤所致CA125升高水平。

6.2    人附睾蛋白4（HE4）    HE4是一种源于人类附睾蛋白的抗原，可用于卵巢上皮性肿瘤的监测。Wang等研究结果提示，孕早、中期血清HE4水平与非孕期无显著差异，且比CA125更稳定。妊娠各期的血清HE4中位值没有明显差异，相对于可能在孕期出现假阳性的CA125而言，HE4是孕期相对稳定可靠的卵巢肿瘤标志物，有助于妊娠期附件包块的评估。有研究发现，妊娠期HE4水平较非孕期下降；也有研究认为妊娠期与非妊娠期HE4水平没有差异。

6.3    甲胎蛋白（AFP）    正常妊娠期母体血AFP有所升高。在妊娠早期，AFP主要由卵黄囊产生，随着孕周的增加，胎儿肝脏成为合成AFP的主要部位。妊娠中期孕妇血清AFP逐渐增加，至妊娠28~32周达到相对稳定。妊娠期胎儿神经管畸形 、唐氏综合征、胎儿脑积水等情况下孕妇外周血AFP水平升高。AFP的异常升高还见于卵巢生殖细胞瘤，如未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌和混合型肿瘤。妊娠合并神经管缺陷的AFP水平通常<500μg/L；而恶性生殖细胞肿瘤AFP水平通常>1000μg/L，特别是对于纯内胚层窦（卵黄囊）肿瘤，其水平可能大于10 000μg/L。AFP主要来源于胎儿血循环中透过胎盘屏障的部分和羊水透过胎膜-蜕膜屏障的部分，因此，AFP同时受到胎儿血清和羊水中AFP水平的影响。由于受妊娠生理或病理影响较大，该指标在妊娠期作为肿瘤标志物时需慎重。妊娠期AFP水平常以每个孕周的中位数倍数（MoM）表示。AFP>2.0～2.5 MoMs代表不正常。与卵巢癌相关的AFP水平通常比神经管畸形有更高的MoM值。一些研究者认为，在不存在胎儿腹壁缺陷或无脑畸形的情况下，若AFP大于9MoM，就要留意是否存在性腺来源或非性腺来源的生殖细胞肿瘤。

6.4    血hCG    完整的普通hCG（α/β二聚体）主要由妊娠的滋养层细胞分泌，在妊娠滋养细胞肿瘤中分泌增加。妊娠前几周，完整的普通hCG是母体血清中hCG主要形式，占比>95%。游离β-hCG<10%，孕8周后下降到0.5%～2%。约30%非滋养细胞肿瘤以及一些正常组织分泌少量游离β-hCG而不是完整的hCG。hCG分子被异常糖基化修饰后形成高糖基化hCG（hCG-H）。早孕期绒毛外滋养层细胞产生大量hCG-H，此外较低水平的hCG-H水平与早孕期妊娠丢失及子痫前期相关，说明hCG-H可能是代表早孕期绒毛外滋养层细胞功能正常的指标，其高水平还与唐氏综合征相关。虽然hCG水平是生殖细胞肿瘤尤其是绒癌中有意义的肿瘤标志物，但因其与妊娠的关系密切，不应作为妊娠期肿瘤标志物使用。

6.5    其他肿瘤标志物    CA199在孕期会有轻度的升高，但不会超过正常值；癌胚抗原（CEA）不受妊娠影响，这两种标志物可用于妊娠期卵巢肿瘤的监测及随访。

综上所述，妊娠期附件包块检查的目的主要是评估卵巢肿瘤恶性的风险、持续存在的可能性及是否出现并发症，从而决定是否需要干预并决定干预时机。妊娠期附件包块由于缺乏特异的临床表现及体征，常需要依赖于辅助检查进行诊断和评估，超声是最常见的检查手段，超声鉴别良恶性肿瘤的特征同非妊娠期。超声诊断困难时，MRI具有更好的诊断价值，CT及PET-CT在妊娠期尽量避免使用，尤其是妊娠早期。CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物由于受妊娠的影响，在诊断过程中需考虑妊娠及胎儿因素。妊娠期附件包块的诊断尚无统一标准，需通过上述相关指标进行综合评估。（参考文献略）