踝关节骨折（二十）“小球征1～3”
1981年原始文献-共5页
出处：Weber, B. G.: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture. Int. Orthop. 1981,4:289.
1985年原始文献-共7页
出处：Weber BG, Simpson LA.Corrective lengthening osteotomy of the fibula.Clin Orthop Relat Res. 1985 Oct;(199):61-7.
85年文献译文-第一部分
Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula
腓骨短缩截骨延长术
作者：B. G. WEBER，LEX A. SIMPSON
踝关节骨折后踝穴增宽，仔细观察特殊投照位X线片，能够发现腓骨短缩与旋转。确定腓骨短缩后可通过延长与旋转截骨，辅以压缩/牵张器械和植骨予以纠正。一组23例腓骨短缩踝关节骨折（少部分伴有轻度关节炎），通过腓骨延长予以纠正，无需顾忌伤后时间。
踝关节骨折后常出现腓骨短缩、距骨外侧倾斜、胫距关节不匹配，上述表现尤其易发生在腓骨斜形与螺旋形骨折，保守治疗复位不佳的Danis-Weber B型和C型骨折或复位丢失功能不佳的踝关节骨折。外踝解剖复位是移位踝关节骨折恢复完整稳定的关键。外踝复位不良导致距骨旋转和外侧移位—结果踝关节永久不稳和外翻，内外踝之间的距骨难以均匀承重和滑润活动，增宽的踝穴将导致创伤性关节炎（图1和2）。对Danis-Weber B、C型骨折的手术治疗已得到广泛的认可，手术干预的目标应该是恢复关节的匹配，必须强调手术应优先恢复腓骨长度、纠正腓骨旋转。研究表明，踝关节骨折疗效与关节匹配相关。
图 1A-1C
（A）治疗Danis-Weber B型骨折石膏固定后复位丢失；（B）受伤后一年；（C）三年后，继发于外踝偏斜的距骨外侧移位（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
图 2A～2C
（A）Danis-Weber C型严重位移骨折；（B）石膏固定未纠正外踝外侧横向移位；（C）5年以后，距骨外侧移位、外翻伴关节炎（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
尽管有些X光片看起来满意，但患者仍有不适主诉，而诊断与治疗又有困难。因此，踝关节骨折患者在随访过程中应仔细阅片，特别是没有明显位移的骨折。腓骨缩短再少也是手术治疗指证。
踝关节影像学
正常踝关节20°内转，前后位摄片，显示以下三个特点（图3）：
1.完全等宽的平行关节间隙。
2.“踝关节Shenton线。”胫骨下骨轮廓线跨过下胫腓联合延伸至腓骨，延伸线与腓骨刺突相聚，胫骨软骨下骨水平线穿过腓骨刺突。
3.距骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成连续曲线，此处腓骨肌腱经过。
图 3A和3B
（A）正常踝关节内旋20°前后位X线片；（B）1. 完全等宽的平行关节间隙；2“腓骨棘突”指向胫骨软骨下骨平面；3. 距骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成连续曲线（图3B，经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
参照正常内旋20°前后位X线片，即使踝穴没有明显扩大，应注意以下三个特征（图4）：
1.关节间隙不平行，特别是内侧关节间隙，距骨与内踝间隙明显大于距骨与外踝间隙。
2.踝关节“Shenton线”中断。腓骨棘突高于胫骨远端软骨下骨-预示腓骨短缩。
3.由于腓骨缩短，距骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成曲线不连续。
图 4A和4B
（A）一固定后踝关节骨折踝穴位X线片；（B）1.内踝间隙不规则增宽；2.腓骨“棘突”明显近端移位；3. 距骨关节面的外侧部分和腓骨远端隐窝构成曲线中断（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
X线片拍摄质量有时难以同时显示上述三个特征。然而能够显示二个特征，欲要显示全貌，则应额外拍片。Offierski等提出检查距骨倾斜检验腓骨复位情况。正常情况距骨关节面与胫骨远端关节面平行，距骨倾斜超过1°，预示腓骨复位不良。
85年文献译文-第二部分
Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula
腓骨短缩截骨延长术
作者：B. G. WEBER，LEX A. SIMPSON
研究材料
1967～1978间, 作者所在的St. Gallen 医院完成了23例腓骨远端截骨延长术。男性13例，女性10例，平均年龄37岁。截骨术至损伤时间三个月～四年， 7例术前X线片示有关节炎。
方法
截骨应恢复原来的长度，同时要远端内旋，因为腓骨短缩的同时多伴有约10°外旋畸形。如果距骨和内踝间有阻挡，必须首先处理，使距骨恢复到原位置。清除瘢痕组织，常需内踝截骨或内固定。然后显露腓骨，切除下胫腓联合腹侧瘢痕组织。结节间腓骨切迹瘢痕清理完毕，以容纳截骨延长后的外踝（图5）。
图 5A-5E 腓骨延长术
（A）手术前，图解前面提到的腓骨短缩迹象；（B）五孔3.5mm钢板，远端两孔固定，钢板远端放置应稍后，以便10°内旋。另一重要步骤用骨刀将外踝修平整并修出一“台阶”，以便钢板与骨更好贴服；（C）用牵拉装置延长；（D）将带皮质骨的松质骨卡入腓骨延长缺损区，把牵拉装置转换成压缩模式进行加压；（E）腓骨延长后关节关系恢复（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
窄的5孔3.5毫米AO钢板固定腓骨，腓骨远端最少两枚螺钉有效固定。钢板固定前，腓骨远端外侧面应修整一台阶，钢板固定后能够部分陷入外踝内，钢板固定后与腓骨干更贴服。钢板远端要放置外踝稍偏后以矫正10～15°外踝内旋。
摆动锯（注意滴水冷却）横行截断腓骨后，腓骨近端安装牵张-压缩器。牵张-压缩器的接触钩先设置成牵张状态，延长腓骨至远端解剖适应胫骨远端前后结节。腓骨延长同时，按前述强调的-内旋外踝10°。影像证实腓骨长度纠正，关节间隙恢复正常。
内踝近端截取一含皮质骨的骨块，骨块填塞于腓骨延长后缺损区域，牵张-压缩器改为压缩模式对骨块加压，加压后拧入钢板近端3枚螺钉。
下胫腓联合周围韧带未缝合，深浅层放置引流。术后踝关节直角支具固定10天，踝关节主动活动10天，最后短腿行走石膏固定8周。
结果
随访5～16年，平均11.2年。主观评价包括疼痛、稳定性、手术满意度。客观评价包括活动范围和水平、肿胀程度、影像学所见。
按上述标准评价，17例优良，6例不佳，不佳主要表现轻中度疼痛，X线进行性退行关节炎。6例中1例踝关节融合，其余5例症状不重未做手术处理。治疗结果不佳的6例，术前X线片均显示进行性中到重度蜕变关节炎。本组病例无感染或术后血肿，无不愈合或延迟愈合，无其他围手术期并发症。
讨论
Hughes报告了28例腓骨短缩截骨延长。结果：22良好和6例差。最终结果与初始治疗方法、翻修时间或患者年龄无相关性。Offierski等，收治了11例同样病例，10例结果良好。认为患者年龄、腓骨骨折类型、初始治疗方法对后期翻修是否成功无影响。距翻修时间长短、复位的质量和关节面状态是决定翻修成功的主要因素。
作者报告的6例效果不佳的主要原因，是手术不精和或术前已有关节软骨破坏的关节炎。作者提示选择合适病例和精确手术设计非常重要。关节炎的程度比伤后时间与距骨外移范围更重要。矫正手术没有时间限制，因为有的病例2-3年骨关节炎可能很轻，有的病例数月就表现的很重而无矫正意义。关节炎进行性加重的病例，适合做关节融合术。没有关节炎或很轻的病例，如典型病例所示（图6和7），很适合腓骨截骨延长，特别是活动多的青壮年。
图 6A-6D 22岁，女性，踝关节C型骨折八个月后持续疼痛
（A）两个异常表现：内踝间隙变宽，距腓曲线中断；（B）与正常踝关节相对比较；（C）腓骨延长4mm六周后；三个典型表现正常（D）术后1年，表现正常的踝关节。（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
图 7A-7C 18岁，女性，踝关节C型骨折仅固定内踝，腓骨短缩伴持续疼痛
（A）内踝内固定后八个月，X线片两处异常表现；（B）腓骨延长5mm后；三个标志正常；（C）术后三年效果良好
在延长截骨术后效果不佳的6例中，1例不得已行踝关节融合，此融合病例选择腓骨截骨适应证不当，截骨前已经有进行性骨关节炎表现。截骨延长术后早期随访优良的，最终无关节融合。
原始文献作者
踝关节骨折应用最多的两大分类：一个是 Lauge-Hansen分类；另一个是Denis-Weber分类。小球征就是瑞士著名Weber医生提出，可追溯到的英文文献是：1981年发表的《Weber, B. G.: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture. Int. Orthop. 4:289.》。1985，年Weber医生和美国Simpson在《Clin Orthop Relat Res》杂志再次撰文，内容差别不大。