桂枝去芍药汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮，三两(9克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚，甘草灸，二两(6克)[服用方法]

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

[治则方解]

病机：太阳病误下，表邪未解，胸阳受损。

治则：通阳解表。

方义：本方治太阳误下，胸阳被遏之证，解肌发汗之中兼有去阴复阳之法。方中以桂枝疏散表邪，宣通胸阳为君药，以姜、枣补中阳为臣药。去芍药，因其阴柔有碍阳气恢复。

本方应与桂枝去芍药加附子汤鉴别。二方均治胸阳受伤，表邪欲陷，兼见胸满之证。本方症见胸满脉促，因芍药阴柔，不利于通阳，故去之，以通阳解表。桂枝去芍药加附子汤，因卫阳不足而见脉微恶寒，故加附子，以温经助阳。

[辨证要点]

本方由桂枝汤去芍药而成。芍药减去，则方中阴柔之力变弱，而通阳之功相对增强。因此，可用本方加减治疗各种原因所致胸阳不振兼见表邪未解之证，表证误下所致的多种变证，也可酌情考虑选用本方加减治疗。

[仲景方论]

《伤寒论》第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气。芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。

2.许宏《金镜内台方议》：太阳病不应下而下之，则脉促而满。此为表邪未尽，而动藏府，则邪结于胸中而不得散。阳气内虚，荣卫奔乱，其脉促也。不可便言结胸，只属桂枝去芍药汤主之，芍药能益阴气，今邪客胸中，不宜益其阴也，故去之。

3.王子接《绛雪园古方选注》：芍药专益阴气。桂枝汤去芍药者，误下阳虚，阴必僭于中焦，故去芍药之酸寒，存一片阳和甘缓之性，得以载还中焦阳气，成清化之功。    4.吴谦《医宗金鉴》：太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲喉不得息之证。似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之辛甘，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。

5.柯韵伯《伤寒附翼》：桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。

6.陈修园《伤寒论浅注》：阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也。

7.庞安时《伤寒总病论》：桂枝汤内去芍药，只用四味也。芍药微酸，脉促胸满恐成结胸，故去芍药之佐，全用辛甘，发散其毒气也。

8.陈修园《长沙方歌括》：《伤寒论》大旨，以得阳则生。上节言汗之遂漏，虑其亡阳，此节言下后脉促胸满，亦恐亡阳。盖太阳之气，由至阴而上于胸膈，今因下后而伤胸膈之阳，斯下焦浊阴之气偕居阳位而为满，脉亦数中一止而为促，治宜急散阴霾，于桂枝汤去芍药者，恐其留恋阴邪也。

[名医验案]

刘渡舟医案

李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后症状减轻，原方加附子6克，再服3剂后，症状消除。

[长沙方歌]

桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，

若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。