起死回生：李可用破格救心汤治心衰实录
我从事中医临床45年，在缺医少药的农村，运用自创破格救心汤成功地治愈千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危的垂死病人起死回生。21世纪，全球已进入人口老龄化社会。老年易患之心脑疾患，为威胁人类生命三大杀手之首。本方对多种老年重危急症有泛应曲当之效，可有效保护老年人的生命健康。故不揣浅陋，将本方组成与思路，个人运用的粗浅体会，简介如下。
一、方剂组成与来源
1.方剂组成
附子30～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10～30g（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120g，生龙骨粉、牡蛎粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分次冲服）。
2.煎服方法
病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1～2剂，病危急者，开水武火急煎，随煎、随喝，或鼻饲给药，在24小时内，不分昼夜频频喂服1～3剂。
3.方剂的创新与思路
本方始创于20世纪60年代初期，经40年临证实践，逐渐定型。本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆汤为强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。
但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细究其因，不外两点：第一、历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10g左右。考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20g，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40~60g，而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之一。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二、之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，阳回则生，阳亡则死。非破格重用附子，纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。
1961年7月，笔者救治一例60岁垂死老妇，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150g于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。
按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。我一生所用附子超过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500g以上者，从无1例中毒。
本方中炙甘草一味，更具神奇。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素样作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100g以上时，炙甘草60g已足以监制附子的毒性，不必多虑经这样的改进之后，重症病人的治愈率十全。而垂死病人救活率，亦可达十之六七。
由于只见局部，不见整体，但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局一—五脏六腑阴阳气血的散失。故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约10年之久。后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方：山萸肉60g，生龙牡粉各30g，生杭芍18g，野台参12g，炙甘草6g。可补四逆汤之不足。其论云：“……寒温外感诸症，大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态），寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）…目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上）或怔忡（期前收缩心房纤颤、心搏骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸症只见一端即宜急服。”
张氏认为“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代之脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞“萸肉救脱之力，较参、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”。故“山英肉为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山英肉、生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。
方中尤以山萸肉一味“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼具调畅之性。故又通利九窍，流通血脉。敛正气而不敛邪气。”（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现之特殊功效，可适应一切心衰病人，虚中夹瘀的特征，对冠心病尤为重要）。用之，可助附子固守已复之阳。挽五脏气血之脱失。而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门，辟秽开窍之功。《中药大辞典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸系统、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。”
破格救心汤增强了古代四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙骨、牡蛎、磁石的增入，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，有起死回生的神奇功效。
二、本方功效与主治
本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒湿，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色㿠白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏糊，气息奄奄，脉象沉微迟弱，1分钟50次以下；或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，1分钟120～240次以上。以及古代医籍所载心、肝脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉绝脉等必死之症和已放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
三、临床应用举隅
应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸症若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型症状出现，（如动喘急、胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，及无痛性心肌梗死，倦息乏力，胸憋自汗等），急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命。极重症24小时连服3剂。
01.肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象
灵石教育局老干部闫祖亮，男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声辘辘，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。本次发病1周，县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏，移时一动前人谓，凡病情危重，寸口脉难凭，乃按其下三部跌阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。
此证子时濒危未死，子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝，遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g（另炖取浓汁兑服），生半夏30g，生南星、菖蒲各10g，净山萸肉120g，生龙骨粉、牡蛎粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分冲），鲜生姜30g，大枣10枚，姜汁1小盅（兑入），病情危急，上药加开水1500ml，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。
3月25日6时二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄，紫绀少退，痰鸣大减呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48次/分，已无雀啄、屋漏之象。回生有望，嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。
3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食脉沉迟细，58次/分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消。病已脱险，元气未复，续给原方3剂，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香，附子减为150g，加益肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故子、仙灵脾）各30g温养肝肾精气以固脱。每日1剂，煎分3次服。
3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步。计前后四诊，历时5天，共用附子1060g、山英肉750g，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效。
02.肺心病心衰合并脑危象、急性肾衰竭
灵石药材公司王桂梅之母，62岁。197年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功能衰竭，病危出院准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻，六脉散乱。摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒，引发暴喘。住院7日，始终无汗，已2日无尿。视其唇指青紫，心衰之端倪已露寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。
拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁，温里寒、开表闭、涤痰醒神为治：附子30g，麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、菖蒲、郁金、葶苈子（包）、红参、炙草各10g，生半夏、茯苓各30g，麝香0.3g（冲），青竹沥60g（兑入），姜汁1小盅（兑），鲜生姜10大片，大枣10枚，1剂。
2月5日二诊：服后得汗，大便1次，随即苏醒。小便甚多，一日夜3000ml。腹部及下肢肿胀，可消七、八，足背出现皱纹，脐凸亦消。嘱原方再进1剂。后数日遇于街头，已全好。
按：破格救心汤是回阳固脱，起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹疑。本病变虽无“四逆”见证，但阴水泛滥，唇甲青紫等亡阳先兆已露，一经投用，覆杯得救。若等到“诸症悉具，险象全生”，则医者焦头烂额，患者生死难测。又，本证之重度心衰水肿，及肾衰无尿，能于一日之间，十去其八，出乎意料。事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味，发汗解表，开提肺气肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿肺气开则水道通，水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈。
03.风心病心衰垂危
灵石土产公司书记吴云凯，55岁。患风湿性心脏病12年，顽固性心衰5年，心功三级。近5年大部分时间在医院度过。1977年6月23日，患者在城关医院住院治疗月余。病情加重，急性心衰合并室颤，心率212次/分，已发病危通知，家属要求中医会诊9时30分，诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遗。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝五脏绝症已见其三，元阳垂绝，危在顷刻。
所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200g，加沉香粉3g（冲），油桂3g（冲），云苓、泽泻各30g，以纳气归肾利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次昼夜连服。
24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子800g，山萸肉500g，古今视为必死之证，竟获治愈。
04.冠心病心绞痛发作或急性心梗
属中医学真心痛范畴，内经有“早发夕死”的记述病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服净麝香0.5g、冰片0.05g，含化速效救心丸5粒，苏合香丸1粒。毫针重刺素髎、左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止。为辨证施救赢得了宝贵的时间。
曾治灵石农牧局长查某，60岁，1982年正月初六急诊，经县医院确认为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不能为意。18时许，绞痛再发，含剂及亚硝酸异戌脂吸入无效。内科会诊拟诊急性心肌梗死，建议急送省级医院抢救。因时间紧迫，寻车不易，乃邀余诊视。见患者面青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷，神情恐怖，脉大无伦，120次/分，舌边尖瘀斑成条成片，舌苔灰腻厚。急予上法针药并施，约10分钟痛止。
患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤又过食肥甘，致痰浊瘀血阻塞胸膈，真心痛重症。且亡阳厥脱诸症毕见，遂投破格救心汤大剂变方：附子150g，高丽参、五灵脂各15g，酒泡瓜蒌3g，薤白15g，丹参45g，檀香、降香、砂仁各10g，山萸肉90g，龙骨、牡蛎、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15g，莱菔子30g（生炒各半），炙甘草60g，麝香0.5g，三七粉10g（分冲）。2剂。
上方以参附龙牡磁石山萸肉救阳敛阴固脱，红参、五灵脂同用，益气化瘀，溶解血凝。瓜蒌白白酒汤合莱菔子开胸涤痰，消食降胃；丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香，辟秽开窍，化瘀通络，细辛散寒定痛，桂枝引诸药直达心宫。加冷水2000ml，文火煮取600ml，3次分服，2小时1次，昼夜连服，余守护病榻，20时10分，服第一次药后一刻钟汗敛喘定，四肢回温，安然人睡。
至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300g，诸症均退，舌上瘀斑退净。予以培元固本散一料治本（三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花、黄毛茸等），追访10年未发。余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心肌梗死及后遗症12例均愈。其中1例为心肌下壁梗死患者。说明培元固本散有活血化瘀、推陈致新、修复重要脏器创伤的殊效。
05.冠心病心衰并发频发室性期前收缩、纤颤休克
中央七二五台家属王桂梅45岁，1998年11月27日，急性休克收住汾局医院内科。诊为“冠心病心衰并发频发室性期前收缩及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向余征询治法。询知患者心跳248次分，心区剧痛，大汗不止而喘。症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服，约服300ml，脱险。次日诊之，脉促134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折，乃嘱原方加麦冬、五味子各15g，以救阴，1日连进2剂。第三日下午，期前收缩消失，84次/分，出院，令改用本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。追访1年未发。
四、结语
破格救心汤的创制，继承发扬了古圣先贤四逆汤类方救治心衰的成功经验，并师法近代中西医结合的先驱者张锡纯先生救治各类心衰休克的学术经验，大胆突破，破格重用附子、山萸肉。经40年反复临床验证，本方较之古代及现代同类方剂，更全面，更有效，更能顾及整体，纠正全身衰竭状态。在救治各类各型心衰垂危急症方面，不仅可以泛应曲当，救生死于顷刻，而且突破了古代医藉所载五腑绝症、绝脉等必死之症的禁区及现代医院放弃治疗的垂死病人。一经投用本方，多数可以起死回生。唯中药汤剂，煎煮费时，抢救急症，难免缓不救急，贻误病机。若能通过大量临床实验研究，筛选主药，改变剂型，静脉给药，则必将在此领域，取得重大突破。
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· 本文摘自《中国经方名师大讲堂系列丛书·经方临床应用》，作者李可。由明医公开课整理发表。 转载请注明出处。
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