关于“群方之祖”桂枝汤，李士懋的这些经验值得学习

       桂枝汤为《伤寒论》第一方， 《伤寒论》中以桂枝汤加减化裁衍生的有 30 余方，可见桂枝汤适用范围之广泛，也因此被历代医家被誉为 “群方之祖”。

       总结国医大师李士懋教授临床应用桂枝汤的经验，从理、法、方、药多个角度，阐释桂枝汤的内涵、桂枝汤方证与其衍生方变化发展的关系。提出桂枝汤注重方根搭配，桂枝汤不仅是汗剂，亦是补剂，为轻补阴阳之剂，且其衍生多方，在临床过程中无论内伤外感皆可使用。并在桂枝汤 “将息法”基础上总结出 “辅汗三法”(连续服药、啜粥、温覆) 以协助发汗、顾护正气。

       一起来学习一下吧。

       一、桂枝方义，治在血气营卫

       营卫的生成、分布和功用相互影响，一方失常，必会影响另一方，导致疾病的产生。历代医家多认为桂枝汤证的病机为营卫不和，也有提出卫强营弱之说。《景岳全书》指出: “人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气”，《医宗金鉴》认为，血气营卫的实质就是阴阳，阴阳 “以其定位之体而言曰气血，以其流行之用而言则曰营卫”，故营卫和谐，即血气协调，究其根本为阴阳平衡。营卫不和是因营卫皆虚而成病，所谓 “卫强”是病理性虚假亢奋。若卫实强，充盈于体表，固护周身，虽大风苛毒不能侵袭，此即 “正气存内，邪不可干”。因此，营卫皆虚才是桂枝汤治疗 “营卫不和”的根本病机所在。

       用桂枝汤止汗出，传统认为病机为卫强营弱， 因此用汗法折卫强，使营卫和谐而汗止，或者因风邪伤卫，用汗法疏风以调和营卫而汗止。而张锡纯于 《医学衷中参西录》中论桂枝汤证 “乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫保护，是以易于汗出，……实由于胸中大气之虚损，…… (啜热粥) 欲助大气以固营卫之本源也”。李士懋教授亦同意张锡纯以桂枝汤治营卫皆虚的观点，重视 “审证求因”的中医诊疗思维，病因乃据审证结果之推断，内因 (人体血气营卫的变化情况) 乃为键，如因卫强汗出，用桂枝、甘草辛甘化阳以助卫，则使卫更强，乃犯 “实其实”之误也。桂枝汤所治汗出之症因营卫两虚，以桂枝、甘草固卫，芍药、甘草助营，生姜、甘草、大枣益中。

 

       二、方根搭配，旨在轻补阴阳

       桂枝汤证为阴阳两虚、营卫不足之证，两个病机并存，却无主次从属之分，故桂枝、芍药共为君药，等量用之，阴阳结合，一开一合，散收同用。桂枝汤是偶方，同补阴阳。将桂枝汤配伍细分之，认为桂枝、甘草为一基本方或方根，以达辛甘化阳而补阳之效; 芍药、甘草为一基本方或方根，以达酸甘化阴而补阴之功; 生姜、甘草、大枣益胃气。疾病若以内伤外感划分，桂枝汤既治外感，加 “辅汗三法” 以扶正祛邪，安内攘外，可为汗剂、解表剂; 又治内伤，即针对阴阳两虚，营卫不足而补虚，《金匮要略》虚劳方多由其加减而来，可为补剂、和剂。疾病若从正邪进退角度视之，桂枝汤既可祛邪，又可扶正。患者阴阳素虚，桂枝汤补虚故足以胜邪，内伤外感之阴阳两虚者皆可用，故认为其为轻补阴阳之剂。

       从阴阳变化角度来看《伤寒论》113 方及中医方剂皆为桂枝汤的衍生方，若偏于阳虚可在桂枝汤基础上减去芍药，加干姜、附子等; 偏于阴虚则减去桂枝，再重用芍药，加麦冬等滋阴之品; 兼有气虚者，加黄芪、人参等益气; 挟痰者，加用茯苓、白术、泽泻等渗利化饮; 兼热者，加用栀子、 连翘等清热之品; 兼瘀者，加用丹参、红花等活血化瘀之品; 气阴两虚者，加用西洋参、石斛等益气养阴之品; 心神不安、真气耗散者，加龙骨、牡蛎等; 或兼他经病者，相兼而治等。

        将桂枝汤衍生方大致分为 5 类:

        1) 用于表郁轻者 ，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，称为 “三小汗法”;

        2) 用于桂枝汤证并兼他证者 ，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等;

        3) 用于桂枝汤证兼阳热盛者 ，如桃核承气汤、桂枝加大黄汤等;

        4) 用于桂枝汤证兼阳虚者 ，如桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤等;

        5) 用于桂枝汤证兼阴虚者 ，如小建中汤、炙甘草汤等。

       三、平脉辨证，结合指征应用

       《伤寒论》第 12 条云: “太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发; 阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”从条文看，治疗太阳表虚证，多以桂枝汤类为主。脉之虚实，以沉候为准，沉取有力者为实，沉取无力者为虚。“阳浮而阴弱”即是轻取浮、沉取弱的虚证之脉象，故认为桂枝汤证的典型脉象非是浮脉，实乃脉虚之象外布。脉虚亦因证虚所致，由于虚人外感，卫不足则表现恶风寒、自汗，营不足则表现卫浮发热，胃气不和则现干呕。

       桂枝汤证的本质为正虚感邪，而临床症状表现形式多变、因人而异，在表可表现为发热、恶风、自汗等症状; 在里可表现为身痛、胃脘不适、心悸、乏力、眠差、月经不调等症状。从脉象上来看，患者的脉象偏细偏弱，即符合桂枝汤的应用指征，同时可能兼有其他脉象，或浮，或缓，或略数，或弦。当患者表现出以上一二个症状，脉象呈现或细或弱，即可应用桂枝汤。若血气不调于内，营卫必不和于外，反之亦然。阴阳平衡，病可自愈。外感证用桂枝汤解肌和营卫，内伤证用以补益调气血，故临证之时，应用桂枝汤多随证化裁，不拘泥于条文。

       四、服法取汗，确立疗效标准

       汗有正邪之分，汗法亦有狭义、广义之别，可根据 “正汗” (人体生理之汗) 的情况来判断病情传变进展。针对营卫两虚证，桂枝汤促使阳加于阴，阴阳充盛，升降出入畅通而正常汗出。桂枝汤 “将息法”蕴含着发汗法的应用标准、汗之邪正的判断标准、最佳药效标准、外感病的最佳疗效标准，奠定了测汗法 (病愈以正汗出为标准，营卫调，阴阳和，邪退正复) 的理论基础，提出外感热病的护理方法。麻黄汤证、 葛根汤证不仅记载着为取汗而采用桂枝汤 “将息法”，且 “诸汤皆仿此”，“将息法”蕴含于《伤寒论》113 方中。桂枝汤 “将息法”的适用范围广泛，外感病的各个发展变化阶段，或部分内伤病导致汗出异常的情况 (不当汗而汗出的 “邪汗症”， 或当汗而不汗出的内伤病) ，皆可用之。桂枝汤 “将息法”中蕴含着发汗法的最佳疗效标准 (即正汗出) ，因此，总结出 “辅汗三法” (连续服药、啜粥、温覆) 。“辅汗三法”就是利用桂枝汤等发汗剂解肌发汗的同时，辅助其调补阴阳，使人体阴阳气血充盈，升降出入道路通畅，才能使得 “高下相召”，阴阳相因，阳加于阴而为汗出，以 “正汗”发出为最佳药效标准。桂枝汤加 “辅汗三法”可以协助发汗，对汗出情况具有双向调节，防止汗出不彻或过汗，更具有补益胃气，顾护正气的作用。故在临床上也常用 “辅汗三法”治疗表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝等需发汗的病证。

       医案举隅

       患者，男，39 岁，2009 年 3 月 30 日初诊。

       主诉: 心悸、夜间阵汗 4 年余。

       B超示: 二尖瓣脱垂、反流，具体诊疗过程不详。

       既往有高血压病史4 年，血压最高达160 /110 mmHg，服用氨氯地平片每次 2.5 mg，每日 1 次; 富马酸比索洛尔片 5 mg，每日 1 次。服用降血压药后常自汗出。

       刻诊: 夜间阵汗，心悸，寐尚可，纳可，二便可，右脉缓，左反关，偏浮弱，舌嫩红，少苔。

       西医诊断: 二尖瓣脱垂综合征。

       中医诊断: 心悸 (营卫不和) 。

       法宜调和营卫，方宗桂枝汤加减。

       处方: 桂枝12g，白芍 12g，炙甘草 8g，大枣 7枚，生姜 5片，黄芪 15g。3 剂，水煎服，每日1 剂。并加 “辅汗三法”配合取汗。

       2009 年 4 月 2 日二诊: 药后得微汗出而自汗止，心尚欠安， 睡眠明显改善， 血压 130 / 90 mmHg。上方加茯苓18g、浮小麦30g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。

       两个月后回访，患者自诉自汗出止，心悸症状已不显，睡眠好，血压 110 /80 mmHg 左右。

       按语: 该患者夜间阵汗出、心悸，若以证论， 疑为阴虚火旺; 但若从舌象论，舌嫩红、少苔或为虚证; 若以脉测，脉缓则为营卫不足。《濒湖脉学》提到 “缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚”，因阳气虚无力助血行于脉中，阴血亏不能充盈脉管而呈缓脉，当为脾虚而营卫不足，肌表不固而汗出。卫阳本虚而失于卫护，白日尚可借时令之助，腠理固密而无汗，入夜则卫入于阴，肌表失于卫护，反见夜间汗出，不可诊为阴虚盗汗及风邪所客而盗汗，当据脉症，诊为营卫虚而汗出。汗出亦或因服降压药物扩张血管所致。营卫者，即人体之阴阳也，宜相合而不宜相离，卫为之固，营为之守，则两者谐和，阴阳协调。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而心悸，卫阳不固营阴则汗出，所以用桂枝汤加 “辅汗三法” 以达先其时发汗的目的。本案方宗桂枝汤轻补阴阳使汗出，加黄芪益气固表以实卫，切合病机，药后汗止。二诊心悸欠安，在前方基础上再加茯苓、浮小麦和心气以安神、益脾气以敛汗。（马凯，王四平，李雅歌，康素刚，周雨慧，刘宇，师旭亮）