五苓散经典医案、方论

[方剂组成]

猪苓去皮,十八铢(9克),泽泻一两六铢(12克),白术十八铢(9克),茯苓十八铢(15克),桂枝去皮,半两(4克)[服用方法]

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。

[治则方解]

病机:气化不行,水湿内停。

治则:通阳化气利水。

方义:五苓散为利小便而祛湿的一张名方。方中以泽泻咸寒为君,与甘平之猪苓与茯苓相配而渗湿利水,白术苦温健脾以助水湿之运,桂枝辛温通阳化气,诸药合用,气化行而水道利,水湿去则诸症消。

[辨证要点】

五苓散适应于水湿内停诸症。临床应用时只要掌握膀胱气化不利,水湿内停这一病机时特点,即可用本方加减应用。此外,本方还有健脾化湿之功,中焦湿盛,升降失常累及下焦者,亦可用之。

五苓散与猪苓汤均可治疗脉浮,发热而渴,小便不利之证。五苓散用术、桂暖肾以行水,猪苓汤则用滑石、阿胶滋阴以行水,加术、桂是治在太阳,而加滑石、阿胶是治在阳明。五苓散以通阳化气行水为主,而猪苓汤则以育阴利水。

[仲景方论]

《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

《伤寒论》第73条:伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。

《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水溪之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。《伤寒论》第386条:霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

[注家方论]

1.成无己《伤寒明理论》:苓,令也,号令之令矣。通行津液,克伐肾邪,专为号令者,苓之功也。五苓之中,茯苓为主,故曰五苓散。茯苓味甘平,猪苓味甘平。甘虽甘也,终归甘淡。《内经》曰:淡味渗泄为阳。利大便曰攻下,利小便日渗泄。水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣。白术味甘温,脾恶湿,水饮内畜,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐。泽泻味咸寒,《内经》曰:咸味下泄为阳。泄饮导尿,必以咸为助,故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥,水蓄不行则肾气燥。《内经》曰:肾恶燥,急食辛以润之。散湿润燥,故以桂枝为使。多饮暖水,令汗出愈者,以辛散水气外泄,是汗润而解也。

2.许宏《金镜内台方议》:五苓散乃汗后一解表药也。且伤寒发汗后当解,今此不解者,为有内热,烦渴饮水,又加余表不能尽解也。若与桂枝汤,又干内热;若与白虎汤,又兼有表,故与五苓散,中用桂枝取微汗,以两解也。

3.吴谦《医宗金鉴》:君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也;用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。白术借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多饮暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。

4.王子接《绛雪园古方选注》:苓,臣药也。二苓相辅,则五者之中,可为君药矣,故日五苓。猪苓、泽泻相须,藉泽泻之咸以润下,茯苓、白术相须,藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散,而小便利,即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者,又难越膀胱一腑,故以肉桂热因热用,内通阳道,使太阳里水引而竭之,当知是汤专治留着之水,渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者,又非对证之方。

5.柯韵伯《伤寒来苏集》:水者,肾所司也,泽泻味咸人肾,而培水之本;猪苓,黑色入肾,以利水之用;白术,味甘归脾,制水之逆流;茯苓,色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,漆漆汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂也。

6.吴贞《伤寒指掌》:凡服五苓散,多饮暖水取汗者,欲其散达营卫,表里俱解也。

[名医验案]

1.俞长荣医案

程姓,症见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤3剂,不但症状无减,口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,用桂附之类取效,方猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热饮,舌红而滑;虚火乱及神明,故谵语;火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。

2.江应宿医案

治一人。年19岁,患伤寒发热,饮食下咽,少顷即尽吐,喜饮凉水,人咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。猪苓12克,泽泻9克,白术12克,茯苓12克,桂枝6克。

3.刘渡舟医案

某生之父,素有饮茶之癖,日久化为湿痰,咳呕痰多,频吐不尽,自拟二陈汤,虽有好转,终不根治。我语生曰:治当通阳利小便,方能除其痰根,疏五苓散加化痰之品,随手而愈。

4.李克绍医案

国某某,男,64岁,社员,阳谷县石门宋公社国庄大队人。于1975年3月16日就诊。患者上肢及颈项部患湿疹,已两年多,虽迭经治疗,服中西药甚多,疗效不显,时轻时重,本次发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略黄,舌苔薄白,脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水,药用五苓散方:茯苓15克,桂枝9克,泽泻9克,白术9克,苡仁24克(代猪苓)。水煎服。3剂。

3月19日复诊:患者服第一剂后,患处渗水即明显减少,全身出汗亦基本停止。恶寒消失,口干减轻。此是阳化水降,原方再服3剂。一年后随访,未见复发。

5.李克绍医案

王某,男,7岁,茌平县人,于1975年7月12日,来省中医院门诊。患儿多饮多尿,在当地医院留检查尿比重为1.007,诊断为尿崩症,治疗无效,遂来济南。经余诊视,神色脉象,亦无异常,唯舌色谈,有白滑苔,像则一层薄薄不匀的浆糊。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性的,能使不渴、少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白术12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓6克。水煎服,上方共服两剂。7月14日其家长来述,症状见轻,又与原方2剂,痊愈。

[长沙方歌]

猪术茯苓十八铢,泽宜一两六铢符,

桂枝半两磨调服,暖水频吞汗出苏。

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