高建忠.读方用方笔记（一三九）临证谈小柴胡汤之肝胆经病

崔某，男，82岁。1月11日初诊。左侧头痛1年余，每日服用“卡马西平片”控制，近2周无效，头痛较甚，影响睡眠、饮食。伴见痰多、咳嗽、纳差、胃痞、大便欠畅，双下肢无力，走路不稳。头颅MRI检查提示:脑干、左侧丘脑陈旧性腔隙性脑梗，双侧大脑半球脱髓鞘病灶，脑萎缩，双侧大脑后交通动脉未显影。舌质暗红，舌苔厚腻，脉虚弦。

左侧头痛一年多，这一年多来每天服卡马西平片，还能够控制，最近两周，服卡马西平片不管用，最关键的是头痛越来越重，还影响到睡觉和吃饭。这个老人就是来找高老师医治头痛这个病。

高老师问他除了头痛还有其他什么症状没有？平常痰还比较多，还有咳嗽，饮食也不好，总是不觉得肚子饿，吃不吃无所谓，就是不想吃饭，反正就是胃不舒服，大便也不是很通畅，脚也没有力，走路都走不稳，年龄大了，毛病肯定不少。舌质暗红，舌苔厚腻，脉虚弦。

我们碰到这样的一个老人应该从那个方面去思考？从六经辨证能不能入手？是三阳还是三阴？能辨到哪条经？从脏腑辨证如何入手？

高老师辩证为少阳。治从少阳，祛风通络止痛，兼畅肺胃。柴胡9g、黄芩12g、全蝎6g制、白附子9g、僵蚕12g、炒苏子12g、炒莱菔子15g、鸡内金15g、全瓜蒌15g、生甘草3g、7剂，水煎服。

柴胡，黄芩，这里没有用半夏，用了莱菔子和苏子，为什么没有用半夏，因为里面有白附子，半夏反附子，半夏到底反不反附子，有待考证，其实在古代有很多的方子都是反的。如果你开了反药在方子里面，你去药房抓药，药房就不给你抓，如果要抓，医师就得签字。高老师为了避嫌，高老师就把半夏去掉。

实际上按小柴胡汤合了牵正散，全蝎，白附子，僵蚕，在小柴胡汤和牵正散的基础上加了化痰的瓜蒌和宽肠的苏子。因为这个老人舌苔厚腻，大便不畅。苏子，莱菔子，鸡内金，瓜蒌，通腹退厚腻苔。实际上就是小柴胡汤全牵正散。

小柴胡汤就是在柴胡，黄芩，甘草的基础上，有一主药是治疗中焦虚寒的，或者，我们把人参，大枣，生姜当成治疗脾虚寒的，防止邪入太阴，有治疗脾虚寒的作用。如果这个病人不是脾虚寒，而是胃实热，胃食积或者是胃的痰滞，这时候，我们就可以把治疗脾的这一组药换成治胃的一组药。

也就是说，小柴胡汤里面，柴胡，黄芩，半夏，甘草之外的人参，生姜，大枣。人参，生姜，大枣，其实接近于半个理中汤。

既然小柴胡汤里面可以用理中汤，那么，我们可以倒回来想，小柴胡汤里面不用理中汤，能不能用二陈汤？理中汤是治疗中焦虚寒的，二陈汤是化痰和胃的。那么，能用二陈汤来化痰，那能不能用保和丸。

这个老人，在这里我们就可以看作用的是保和丸，小柴胡汤合牵正散，小柴胡汤没有用治疗防止入太阴的药，而用了消导中焦的药，小柴胡汤可以和保和丸加减。

1月18日二诊服药期间未服用“卡马西平片”，偶发头痛，较轻，自觉头昏，走路不稳有好转，大便较前通畅。舌质暗红，舌苔薄腻黄白，脉虚弦。上方续服7剂。

1月25日三诊头痛未发，头昏减轻，纳食增加，咳痰减少，痰不利。舌质暗红，舌苔后半薄腻，脉虚弦。上方加桔梗9g继服10剂

2月8日四诊仍有头昏、痰多、大便欠畅，他症缓解。治从中上焦，化痰熄风，益气通阳。炒紫苏子12g、炒莱菔子15g、姜半夏9g、全瓜蒌15g、薤白12g、党参15g、炒鸡内金15g、桔梗12g、僵蚕15g、天麻9g、蔓荆子9g、生薏苡仁15g、炙甘草3g。7剂，水煎服。

苏子，莱菔子放在前面，可能当时想到的三子养心汤，三子养心汤中的白芥子不好用，因为很多药房里有的是白芥子，有的是黄芥子。高老师在这里就把白芥子去了，用成了半夏，等于还是三子养心汤。瓜蒌，薤白，半夏加党参，当时高都可能想到了瓜蒌薤白剂，这么大的年纪的老人应该想到这个问题。在这个基础上加了天麻，蔓荆子，这是治疗头昏常用的对证药。

这个方子基本上考虑到了中上焦，化痰熄风，益气通阳。之后间断来诊，头痛未发。

这个老人就是用的小柴胡汤合牵正散，用牵正散，是考虑到风痰阻络，用小柴胡汤考虑的是肝胆经的郁热。

按：患者高龄，病症较杂。左侧头痛日久考虑少阳风痰阻络。咳嗽、痰多、胃痞、纳差、大便欠畅，为肺胃不畅。前三诊治从少阳，兼畅肺胃，四诊转治肺胃。