刘云鹏 诊余漫话
学宗仲景 旁通叶吴
余18岁弃学就医，日承庭训，先学《灵素》《难经》，后学《伤寒》《金匮》《中西汇通医学五种》。经传古文，颇难理解，经先贤浅注补正，深惠后学。陈修园、唐容川先生为中医药学说的发展做出了很大贡献。陈修园总结前人经验，撰写《时方妙用》《时方歌括》，是通过临床实践得来的。对证用药，颇合时宜，为初学者开辟了捷径。回忆1930年，余初学应诊，遇一理发工人患感冒，发热恶寒，处以银翘散3剂，热不退，又3剂，仍不解。第三次转先父诊，按其脉浮洪少力，谓为阳虚外感，予补中益气汤2剂而安。诚如《时方歌括》补中益气汤歌云“劳倦内伤功独擅，阳虚外感亦堪珍”。余后遇阳虚发热患者屡投屡效。容川先生熟悉医经精义，又懂西洋医学，故对脏腑的解释当时自然又高人一等，其《浅注补正》与《血证论》等书大能启发后学。《血证论》中列举的凉血地黄汤止血，对临床咯血证若属于肝胃实火，一服即止，我在其中加酒大黄一味疗效更佳。以上方书对于伤寒热病，内科杂证，如能辨证处方，效如桴鼓。若是温病则重在辛凉解表、清热护阴为法，必须按治疗温热病法入手。《王孟英医书五种》《温病条辨》是必读之书，世称“叶吴之学”。“牛黄（丸）”、“紫雪（丹）”常起危急于顷刻，“芩连半夏”（加减半夏泻心汤）善治湿热之久稽。先父起死回生，名扬荆楚，在于善治急性热病也。未有抗生素以前，确实无出其右者。惜以业务繁忙，体弱多病，未能著书问世。
一、妇科心法 流传后人
建国前后，我为纱厂特约医师，50年代又为纱厂工人上门义诊，门诊也是妇女病为多，政府也要求“专病专科”，因而由内科、温病转为研究妇科。1976年医院先后为我配助手3人，3年积累资料，3年整理完成《妇科治验》一书，1982年由湖北人民出版社出版。本书的理法方药主要是继承仲景先师的《金匮妇人篇》《校注妇人良方》，其次是《景岳全书·妇人规》《医宗金鉴·妇科心法》《傅青主女科》，以及先父对妇科的研究和其他各家学说对我的启示，因而在临床实践中取得了效果。《治验》书中验案均通过调查落实得到验证，病虽治愈，但说理可能有不透之处，望后贤阐明之。
《治验》出版已十有八载，现中国中医药出版社又有征集，余不辞驽钝，愿与诸弟子共献刍荛，聊尽绵薄耳。
二、勤求古训 《伤寒》《金匮》传后代 《素问》治则起沉疴
案1：温阳化气 奔豚立止
1930年春，回乡扫墓，邻里有病腹痛者李某请出诊。见一男患者约40岁左右，俯腰站立，用扁担以腹抵墙，呼号甚苦，称气从小腹上冲心胸，疼痛欲死，久治不愈。时余正读《金匮》，见酷似奔豚病，宜温阳化气，止其冲逆。书“桂枝茯苓甘草大枣汤”，即桂枝四钱，茯苓八钱，甘草二钱，大枣十二枚，3剂，以甘澜水煎服，日1剂，分2次服。作甘澜水法：取水半洗脸盆，掺入蜂蜜一两，以杓扬之，上有珠子数千颗，相逐取用之。次日余即返荆沙，时萦于怀。及冬日返里，患者登门拜谢，说依法服上方2剂，疼痛即止，前乡中李某医生（清秀才）称此病难治，若有人治好，拜师请教，今蒙治愈，幸甚。
案2：闭汗十七载 桂麻各半玄府开
潘某，女，31岁，1995年6月27日初诊。诉天热无汗17年，即是盛夏酷暑或剧烈运动后，身仍无汗。气喘，心中热，四肢关节疼，纳差，尿频，睡眠差，大便5～7天1次，舌质淡红，边有齿痕，苔灰滑，脉弦软（72次/分），诊为风寒外束，营卫不和，腠理闭塞，久病气虚之候。治宜调营卫，通玄府，扶正祛邪。方用桂枝麻黄各半汤合玉屏风散：麻黄6g，桂枝6g，杏仁9g，甘草6g，生姜1大片，大枣12g，白芍9g，黄芪20g，白术9g，防风9g，3剂。服上方第3剂时，头背[插图][插图]汗出，气喘，胸闷减轻，脉现浮象（正气鼓邪外透）。舌质红，苔灰黄，继守上方，加藿香9g，砂仁9g，太子参9g（芳香开郁扶正），麻黄、桂枝各用至9g，4剂（加强散风寒力度）。服药后，汗出如常人，喘平，低热止，思睡，病告痊愈。1年后随访称未再发闭汗之症。
本病的病因是风寒湿邪外袭肌表，病机是营卫不调，玄府不通。其主要症状是无汗，伴随症状是低热、气喘、心中热、关节疼。无汗则邪气不能外泄，内郁生热故低热气喘，湿阻经络故关节痛。病程17年，日久气虚故舌质淡红，边有齿痕。脾虚失运故纳差而二便失调，“溲便为之变”。其治宜发汗，药用辛温解表，驱邪外出。然日久正虚，须照顾体质。用扶正除邪法，补其自身免疫力，鼓动药力，使能汗出而解。发汗在于汗出[插图][插图]，而不能大汗。正如桂枝汤方注云：“遍身[插图][插图]微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”《金匮·痉湿暍病篇》亦云……汗大出者但风气去，湿气在，是故不愈也……微微似欲汗出者，风湿俱去也。且大汗不止，有亡阳虚脱之虞。然患者久病体虚，病非汗出不解，既要能令汗出，又须防其大汗。故采用麻黄汤辛温发汗以解表，桂枝汤调和营卫，以助麻黄汤解表之力。虑病久体虚，不能运药以达肌表，特加入玉屏风散，取黄芪、防风益气升阳鼓动药力外透，白术温中补脾止汗以约束麻桂之宣泄，术得麻黄行里湿而并可行表湿，喻氏谓麻黄得术虽发汗而不致多汗，亦即前人“发在芪防收在术”之意。本案的治疗重点是发汗，根据病情应考虑：①能否得汗；②能否汗出而解；③能否预防大汗流漓。故采用桂枝麻黄各半汤合玉屏风散，可取得满意的效果。注：本例曾令患者药前备稀粥，服药后无汗喝热粥，汗大出喝冷粥。
三、博采众方 验方生效在辨证 百花齐放总是春
案3：经闭6年毛发脱 温阳益精喜回春
李某，女，37岁，石首县味品厂职工，29岁时因妊娠跌仆，阴道大出血，保胎9日无效，清宫后闭经6年，肌肉萎缩，阴毛脱落，性欲丧失，纳食不馨，京沪求医不愈，去年来荆求治，诊为脾肾阳虚，精气亏损。《素问·阴阳应象大论》云：“阳不足者温之以气，精不足者补之以味。”黄芪30g，桂枝9g，党参15g，菟丝子30g，枸杞15g，熟附片15g，巴戟天10g，黄精12g，肉苁蓉12g，锁阳12g，山药12g，仙灵脾15g，射干9g等，10剂予服。二诊舌脉、精神好转，命继续服上方。今年（1994年）6月2日来诊，称共服药60剂后经潮，又孕，因计划生育，再刮1次。现月经不调，时潮时停，经量时多时少。末次月经5月26日，5天净。经前乳房略胀，腰腹不痛，精神可，形态体重正常，但感记忆力减退，舌红，苔薄黄，脉沉弦（68 次/分），予桂附八味丸合五子丸以温肾益精。
又该患者回石首县后，持方请当地教授抄方，并以上方转治闭经2年的患者，服药30剂，经潮。
案4：小便失禁10年 温阳益气可痊
陈某，男，70岁。初诊1990年6月13日。患者病尿失禁，裤日数易，溲后余沥不尽，夜尿三五次，自觉小腹下坠，自1979年至今未治愈，深苦之。余诊脉虚数（90次/分），舌偏淡，苔黄润，此脾虚气陷，肾不化气，膀胱失约，脾肾阳虚之候也。治宜益气升阳，温化肾气，拟补中益气汤加五味子、诃子肉等益气而缩涩其小便，嘱常含红参以温阳益气，并早晚加服肾气丸以益火之源，5剂后再加罂粟壳、乌药、桑螵蛸，又5剂后失禁有时可以控制，尿较长，夜溲只一二次，但尿后仍感余沥不禁，脉仍虚数（90次/分）。前方再加刺猬皮化瘀摄尿，服8剂后，7月8日四诊，小便自禁力加强，夜溲只1次，通利，便后只余沥少许，称10余年来，昨夜竟未小便，精神好转，喜形于色。查脉象缓和较有力（74次/分），舌淡红，苔薄白，脾肾功能渐旺，元气渐复，再守前方加减：黄芪30g，党参30g,白术9g，炙甘草6g，当归9g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，乌药9g，益智9g，罂粟壳12g，桑螵蛸15g，刺猬皮15g，诃子肉18g，5剂。7月15日五诊，上方服3剂后，因感冒停药3天，现小便已能自禁，夜尿偶尔1次，清长，便后点滴少许，已不坠胀，脉弦（76次/分），舌淡红，苔灰黄，守方3剂。此后在八九月间常患感冒、咳嗽、腰疼，有时诱发小便失禁，或余沥不净，药以宣利时令之邪治其标，温补脾肾治其本，治本常服肾气丸，汤药以六君子汤、肾着汤，并选加乌药、益智、寄生、续断、杜仲、补骨脂、桑螵蛸、诃子肉、刺猬皮等出入加减而愈。今年8月随访未复发。
注：患者于1990年5月肛门检查：膝胸位，前列腺肿大，质硬，中央沟消失，无压痛结节。服完药后，嘱按前法检查，肿块消失。又10年后，再诊，偶尿急，余沥不禁，不觉自愈。
案5：藏泻失司精不射 滋阴降火如常人
1985年余被邀赴武昌民主街专家门诊应诊。患者李某，男，27岁，初诊1985年6月20日。诉婚后3年来夫妻和睦，女方无生理缺陷，男方性欲强，每次阴茎勃起，坚而不衰，但不能射精，性交后1～2小时精液自流体外，平素性偏急，有梦遗，小便后偶有生殖器疼痛，口干咽燥，腹略胀，二便调，脉弦（78次/分），舌质红，苔薄黄而干，证为肝肾阴虚，相火妄动，性交时火迫血液过度充盈脉络，挤压精道，而精难射出。治宜滋阴泻火，调燮阴阳，方用知柏地黄汤合封髓丹加味，即：知母9g，黄柏9g，干地黄15g，茯苓12g，山药15g，枣皮12g，泽泻12g，丹皮9g，败酱草30g，车前子9g，砂仁9g，甘草3g，6剂。患者因工作忙，上药服完后，即在本单位医务室抄上方连服药10剂，7月底电话随访时，患者告知病已痊愈。
案6：精闭四年难育嗣 龙胆泻肝降麟儿
高某，男，26岁，公安孟溪镇人，瓦工，结婚4年，夫妻情深。女方发育正常，男方肾气正盛，性欲甚强，阴茎勃起，坚而不衰。性交虽至数小时，终不射精，男女苦形于色，辗转求治于余。初诊：1991年3月25日。称耻骨及会阴处常有坠胀感，梦遗，口渴，口苦，头昏，腰痛。脉弦数（86次/分），舌质暗红，苔黄腻。证乃肝经气火旺盛，瘀热内结，疏泻失职。性欲一有冲动，则肝血随气火充斥宗筋，挤压精管，以致精窍不通，此时愈欲通泻，则气血愈益盈阻，精液无隙泻出，而离经之精液，反阻精管，为坠为胀。肝火旺盛，肝阳上亢，故头昏；长期强力入房，腰肌筋骨损伤，故腰痛。治宜直泻肝火，活血通络，辅以气药为引导，冀阴阳平衡，血络通畅，而输精自如。处龙胆泻肝汤加炮山甲9g，王不留行9g，荔枝核15g，牛膝12g，7剂。二诊：4月3日，尚未射精，但腰痛、头昏大减，有时入房大便带血，脉转缓和（80次/分），舌红苔黄，暗去腻减，守上方去荔枝核加桃仁9g，红花9g，大黄9g，7剂。加强活血通府、疏肝泻火之用。1991年4月11日三诊：患者喜称两剂后即能射精，连续性交6天，射精正常，放射时间在入房半小时后开始，以往未能射精，睾丸即感坠胀，此症消失。查脉弦滑，舌红苔黄。综观脉证，肝火得泻，经络通利，阴阳平衡，情志条达，4年疾苦终于告愈。刻宜继续养血活血，扫清余热，以资巩固。处桃红四物汤加黄柏9g，牛膝9g，王不留行子15g，炮山甲9g，5剂。1991年4月18日，自诉能射精后，其妻在4月15日受孕，1991年12月25日顺产一男婴，体重3.2kg。
案7：脾虚阴伤崩不止 健脾固冲起沉疴
严某，某织布厂书记，年40余，功能性子宫出血，治疗年余未止。辗转至长沙，药忌当归，谓湖南某医曰，服当归必大出血，医笑之，竟书当归于方中，果大崩。返家余诊视，值盛夏，乃以棉布包头，危坐懒言，苔黄脉弱，小腹不痛不胀，此脾虚阴伤也，与自拟健脾固冲汤，数剂而安（方见崩漏）。严甚铭感，并将方笺裱糊珍藏。后以此方药治同病者，多效，有不效者严视舌苔黄厚。余言：黄厚者血热重也，依法加黄柏9g即愈。又：张某，住梅台巷34号，崩漏时发时止，药忌当归，任何补涩药，有当归则量增多，经期延长，无论归脾汤或补中益气汤均须去当归才有效，否则经量更增多，予自拟健脾固冲汤而愈。