【液体活检·大家谈】液体活检走进临床的价值和挑战
目前，随着技术的不断更新推进，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检技术为驱动基因的检测提供了精准、便捷且快速的方法选择，成为了无法获得组织样本的肿瘤患者的有效替代方案，以及患者全病程管理的有效助力工具，具有广泛的临床需求和良好的应用前景。
液体活检如何走进临床？中国医学论坛报携手燃石医学邀请了来自多学科的专家，共话临床极为关注的“液体活检的价值与挑战”。
胡成平教授（中南大学湘雅医院 呼吸内科）
宋勇教授（南京大学医学院附属金陵医院 呼吸与危重症医学）
袁瑛教授（浙江大学医学院附属第二医院 肿瘤内科）
薛蔚教授（上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿科）
郭凌川教授（苏州大学附属第一医院 病理科）
张智弘教授（江苏省人民医院 病理科）
(专家按视频出场顺序）
Q1:液体活检在各癌种临床实践中的应用意义和价值
中南大学湘雅医院 胡成平教授
胡成平教授：液体活检第一个非常重要的作用，就是它是对于组织标本活检的补充。临床上，有很多不同年龄段、不同病情的病人，根据实际需求需要检测不同来源的标本。比如说一个89岁的肿瘤患者，他不适合做组织的活检，我们可以用液体活检来帮助他诊断，或者是诊断清楚的患者，肿块已经缩小了，我们需要用液体活检来观察临床疗效。因此，液体活检是对于组织活检的一个高度补充，它也是应运而生的一种非常好的新型动态监测方法。
第二，液体活检中最主要的一个标本来源是血液，基于血液的活检技术是发展最早的一个分支，因为它能够广泛用于临床，对患者损伤也比较小，无论在肿瘤患者的任何一个病情阶段，我们都能够很容易取到血液标本，所以基于血液标本的液体活检技术是目前相对来说最成熟的，应用也最为广泛。
第三，在动态观察的过程中，我们需要实时地进行一个疾病进展的动态观察（监测），液体活检对患者治疗流程的全程管理起到了非常重要的作用，没有液体活检就很难实现精准的全病程管理。
南京大学医学院附属金陵医院 宋勇教授
宋勇教授：首先，肿瘤组织活检是可以真实反映肿瘤中间基因的变异变化，那么这种变化是通过基因检测得到的，但是通常组织样本有限，尤其是复发的患者，我们做组织再活检有一定的困难，甚至再次复发以后做第三次更多的肺活检来取组织非常困难。
所以液体活检在无创、实时监测，同时可以克服肿瘤的异质性这方面有非常大的优势。尤其是基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检，在国内和国际上发展地极为迅速，目前的主要应用日趋成熟，有几个方面的探索：
晚期肺癌病人的动态监测，这方面临床已经比较广泛应用和成熟，可以帮助我们医生做全程管理；
基于血液的早筛技术，特别是多个瘤种的早筛技术应用前景十分广泛。但是基于目前的检测技术，仍然处于探索阶段，有一些公司做得更好一些，我们希望未来在这方面应该有更好、更成熟的技术，而且这个技术能够得到规范的应用。
总而言之，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检技术已经在多个领域，多癌种，尤其是在肺癌领域里面，得到了一定的应用，而且给患者带来了实际的临床获益。
浙江大学医学院附属第二医院 袁瑛教授
袁瑛教授：液体活检是这几年来发展非常快的一个方向。液体活检最大的优势就是微侵入性，它可以通过简单采血的方式得到标本、样本。
那么我们之前讲到的检测，特别在肠癌当中，我们比较重视来自于组织标本的基因检测结果，而来自于血液的或者说循环肿瘤DNA（ctDNA）的这些检测是仅作参考。这个根据不同的瘤种、不同的基因变异怎么来指导是不一样的。
举个例子，在非小细胞肺癌当中，液体活检是发展得最好的，为什么？因为只要发现有治疗意义的突变，就可以用相应的靶向药，而我们肠癌当中野生型的病人要用抗EGFR单抗，所以如果用一个液体活检的标本，我们还得考虑技术层面所带来的假阴性的可能性。因此在我们的专家讨论当中也是比较明确达成一致，在肠癌的检测中，有组织优先考虑组织，当组织缺乏的时候可以考虑借鉴液体活检的结果。
上海交通大学医学院附属仁济医院 薛蔚教授
薛蔚教授：在治疗的选择过程中，现在的金标准仍然是组织的活检，但是组织的获取有的时候会给病人带来一些创伤，或者在有些特殊的病人当中，我们可能取不到一个比较理想的组织标本，所以在这种情况下，实际上临床上应用起来更加方便的是通过血液来进行检测。对于前列腺癌的患者来讲，如果血液标本能够得到一个跟组织同样准确的检查结果，会大大地发挥血检在治疗当中的优势，使患者真正获益。
苏州大学附属第一医院 郭凌川教授
郭凌川教授：液体活检尤其是基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检，国际国内的发展都很快，并逐步在以下几个方面得到应用，其成熟度各不相同。
应用比较广泛和成熟的，比如说像晚期肿瘤患者的用药指导预测和动态监测，通过对晚期患者的血液样本进行ctDNA检测，帮助临床医生全程管理肿瘤患者的治疗。晚期肿瘤患者的用药指导目前临床需求越来越多，而且一些纳入ctDNA检测的临床研究也获得成功；
bMSI、bTMB等基于血液伴随诊断的标志物有一些证据，但目前仍需我们进一步研究去进行验证，应用还有一些限制；
早期肿瘤患者微小残留病灶（MRD）的检测，我们最新的中国的肺癌高峰论坛的一个共识，包括肠癌的NCCN指南的白皮书的推荐，关于MRD的技术的要求比较高，也要进一步完善；
基于血液的肿瘤早筛技术，特别是多癌种的早筛技术应用前景广泛，但目前仍在探索。
总体而言，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检技术，已经在多领域、多癌种、多阶段有了广泛的应用，而且给患者带来了实际的临床获益。
Q2:目前，基于ctDNA的液体在临床应用上
存在哪些问题与挑战?
中南大学湘雅医院 胡成平教授
胡成平教授：液体活检是在探索中前进的。这两年液体活检的整体的标准化和稳定性都比前几年有很好的进步，但是目前液体活检仍然缺乏统一的标准。比如说对于血样的采集，对于DNA的分离以及检测手段等，在不同的实验研究中它的异质性都非常的大。相互之间缺乏科学的可比性，所以我们需要统一标准。
第二个问题，目前我们对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的检测技术的精确度仍然是不完善的，比如说组织学与血液学的结果存在着一些明显的差异，肿瘤进展的不同阶段也会产生不同的变异，所以就增加了我们循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的复杂性，所以这两块是需要我们今后在技术层面上不断探索，不断前进，不断完善的地方。
上海交通大学医学院附属仁济医院 薛蔚教授
薛蔚教授：液态活检肯定是今后的一个方向，因为它可以使我们摆脱对组织标本的依赖，现在最大的挑战就是循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的准确率，目前大家担心的是在液态中，例如血液、尿液这些体液中准确性是不是能做到很好的保证，这是一个最大的挑战。
第二个挑战就是在不同的肿瘤和分期当中，液态活检具体应用在什么场景和阶段，才能够给病人带来更多治疗的帮助与选择。
第三个是证据是否充足，现在大家在临床上刚刚起步，我们需要更多的临床研究，特别是一些前瞻性的研究，来证明我们用来测定 ctDNA的这项技术具有非常准确的临床指导价值，这是我们的第三个挑战。
第四个挑战就是众所周知基因检测可能相对来说费用比较贵，那么患者是否能够承担得起？所以需要降低检测费用，尽早进入到我们临床的医保中，实现更好的性价比，这也是今后的一个重大挑战。
江苏省人民医院 张智弘教授
张智弘教授：刚刚也讲了血检有很多应用场景，它在临床上应用也并不是特别容易的事，它的开展是需要精准的、稳定的前端建库技术，还需要有好的生物信息学分析流程和数据库来支持。要建立一个二代测序的平台，建库、生物信息和数据库都特别重要——比如说在血检中，我们对耐药突变的检测需要更高的一个灵敏度；对肿瘤突变负荷的准确检测需要主克隆和亚克隆的全面检出；对于药效的预测效应，还需要对循环肿瘤DNA（ctDNA）清零的准确定义，还有对于克隆性造血等等现象的干扰。
循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在晚期实体瘤应用中有很多难点，需要NGS血检技术经过充分的临床验证，才能真正的走到临床，满足临床的需求，在不同的平台上展现优势。
最近大家可能也关心到2021年的4月，在《Nature Biotechnology》（IF：54.908）上发表了一篇文章，它是基于多个不同的平台来进行血检技术的性能比对。燃石医学的血检技术，在FDA发起的Sequence Quality Control 2（SEQC2）这个研究中的NGS国际主流液体活检技术平台对比当中，全面的技术性能结果是比较理想的，综合结果最佳。我们国内的企业在这方面做了一些工作，对于推动液体活检的临床实践和行业规范，起到一个非常好的积极作用，能够加速液体活检在临床的应用。
Q3:中国的企业参与FDA发起的SEQC2研究，在循环肿瘤DNA（ctDNA）性能性能验证方便取得卓越成绩，对行业产生哪些积极的影响和推动作用？
江苏省人民医院 张智弘教授
张智弘教授：燃石医学在敏感性、特异性和可重复性上都取得了非常好的成绩，综合成绩排名第一。这个成绩不仅仅代表了国内检测公司，在科研能力上、在生信分析能力上，可以跟国际的一流公司比肩，同时也加强了我们临床专家和病理专家使用燃石产品进行液体活检的信心。因为这个结果是得到了FDA的认可，能够为我们临床提供液体活检的工具，推动了行业标准、规范能够运用到临床实践中。
浙江大学医学院附属第二医院 袁瑛教授
袁瑛教授：FDA做这项研究的主要目的还是为了规范这个行业的标准，来给肿瘤患者提供更加好的检测结果。在国内检测公司良莠不齐的现象下，怎么样让我们的患者和医生选择可信度更高的检测公司来做，这个是非常重要的一件事情。
苏州大学附属第一医院 郭凌川教授
郭凌川教授：循环肿瘤DNA（ctDNA）的检测在晚期实体瘤应用中有诸多难点，需要NGS血检技术经过临床验证，才能真正满足临床需求，并且在不同的实验平台中展现它的优势。
SEQC2的研究结果显示，在NGS国际主流技术平台对比中，我们国内的燃石医学的技术全面性能达到国际一流水平，也看到了我们国内企业在这方面做出的一些成绩，对于推动液体活检的临床实践和行业规范起到了积极的作用，加速了临床的应用转化。
南京大学医学院附属金陵医院 宋勇教授
宋勇教授：我们如何评价一个检测方法，评价一个公司的（检测）产品？
第一，就是敏感性是不是高，特异性是不是高，可重复性是不是好。只有敏感性高，特异性好，重复性好的产品，才能够更好的给临床提供帮助；
第二，这个研究还有另外一个重要意义，就是树立了一个行业的标杆，让国内的这个企业，尤其是检测企业有了方向。也希望国内更多的检测企业能够参加到国际公认产品研究结果，能够得到国际公认的研究产品的结果，这样才能够极大的推动国家的检测水平的不断发展，更好地应用于临床。
SEQC2（Sequencing Quality Control Phase 2）是FDA 领导的MAQC协会在全球开展的基于NGS技术的分析性能评估验证项目，项目中的液体活检性能验证研究汇聚了国际主流的5家检测公司进行了标准品的头对头比评，首次通过单盲的评估实验，提供了一个直观、客观、全面、且定量地感受技术高低的机会，从而给出标准和依据帮助医生判断什么是高质量的液体活检产品，以及目前液体活检的技术边界。燃石朗清®（168基因panel）在SEQC2液体活检项目中呈现了傲人的性能，相关结果发表在《Nature Biotechnology》（IF：54.908）
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