指南共识 l 2016ESE临床实践指南：肾上腺意外瘤（欧 ENSAT）
CK注：肾上腺意外瘤的功能评估和良恶性评估是内分泌科评估的重点，在查房时，已经多次系统表达了关于此类疾病诊治的建议和推荐，比如：病变CT值的问题意外瘤重点考虑的功能方向意外瘤功能诊断的筛查和确诊指标双侧肾上腺病变需要考虑的疾病范畴......这些都是来自于近年的证据。归纳见：内分泌培训规范 l 肾上腺影像SOP扩展01-肾上腺（区）双侧病变或大占位的良恶性鉴别问题；以下整理ESE联合ENSAT关于肾上腺意外瘤2016年临床实践指南。希望所有内分泌专科医生和内分泌研究生系统掌握。
摘要：根据定义，肾上腺意外瘤是在没有怀疑肾上腺疾病时进行成像检测发现无症状的肾上腺肿块。在大多数情况下，肾上腺意外瘤是无功能的肾上腺皮质腺瘤，但也可能代表需要治疗干预的疾病（如肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤、产生激素的腺瘤或转移）。本指南的目的是为临床医生提供基于GRADE系统的肾上腺意外瘤患者临床管理的最佳循证建议。我们预先确定了肾上腺意外瘤患者管理的四个主要临床问题，用系统的文献搜索来解决这四个问题：（A）如何评估恶性肿瘤的风险？（B）如何定义和管理低水平的自主性皮质醇分泌，即以前所称的“亚临床”库欣综合征？（C）谁应该进行手术治疗，如何进行手术？（D）如果肾上腺意外瘤未被手术切除，应如何随访？推荐包括：初次发现肾上腺肿块时就应确定肿块的良恶性，可以避免在良性疾病患者中进行繁琐且昂贵的后续成像。应用1mg过夜地塞米松抑制试验以除外皮质醇增多症（移植后血清皮质醇临界值≤50nmol/ L（1.8μg/ dL））。对于无明显库欣综合征临床征象但1mg地塞米松移植后血清皮质醇水平仍> 138nmol / L（>5μg/ dL）的患者，我们提出术语“自主皮质醇分泌autonomous cortisol secretion”。所有存在“（可能的）自主皮质醇分泌的患者都应筛查高血压和2型糖尿病，确保这些患者得到适当的治疗。对于“皮质醇自主分泌”同时存在与皮质醇过量有关的合并症的患者，也应考虑采用个体化手段进行手术治疗。原则上，手术干预的适当性应以恶性的可能性，激素过量的存在和程度，年龄，一般健康和患者偏好为指导。无症状，无功能的单侧肾上腺肿块和显像良好的特征性影像学检查患者通常不需要手术治疗。我们为放射学影像疑似恶性肾上腺肿块应进行的手术方法选择提供指南。此外，我们还提供了对不进行肾上腺手术的肾上腺意外瘤患者、双侧意外瘤患者、肾上腺外恶性肿瘤以及青年和老年肾上腺意外瘤患者的随访建议。1. 推荐小结Summary of recommendations建议的措辞是推荐recommend（强烈建议）和建议suggest（弱建议）。 建议背后的证据质量分为低（⊕○○○），低（⊕⊕○○），中等（⊕⊕⊕○）和强（⊕⊕⊕⊕）。 有关更多详细信息，请参阅第3.4节。1.1. 总体评论General remarksR 1.1. 如果至少符合以下条件之一，我们建议针对肾上腺意外瘤进行多学科专家组会的联合讨论（会诊）：成像与良性病变不一致。有激素过量的证据（包括“自主皮质醇分泌”）。在后续成像过程中显着肿瘤生长的证据。考虑肾上腺手术1.2. 评估恶性肿瘤的风险R 2.1. 我们推荐在初次发现时确定肾上腺肿的良恶性。R 2.2. 我们推荐所有的肾上腺意外瘤都要进行影像学检查，以确定肿块是否均匀、富含脂质，进而判断是否良性（⊕○○○）。为此，我们主要推荐使用非增强CT（⊕○○○）。R 2.3. 我们建议，如果非增强CT显示密度均匀、小于4cm（Hounsfield单位≤10）与良性肾上腺肿块显像一致，则不需要进一步的成像检查（⊕○○○）。R 2.4. 如果肾上腺肿块在非增强CT上是不确定的，而激素抑制的结果并不显示激素明显过量的情况，那么应由多学科小组依据患者临床情况来考虑三种选择：立即选择另一种成像检查间隔6-12个月进行成像（非增强CT或MRI）或手术。R 2.5. 我们推荐不要使用肾上腺活检来诊断肾上腺肿块患者，除非有肾上腺外恶性肿瘤史，和符合其他标准（见R 6.3.5）。1.3. 对激素过量的评估R 3.1. 我们建议每位患有肾上腺意外瘤的患者都要接受仔细的评估，包括临床检查肾上腺素过量的症状和体征。R 3.2. 我们建议所有患有肾上腺意外瘤的患者接受1mg过夜地塞米松抑制试验以排除皮质醇增多症（⊕○○○）。R 3.3. 我们建议将1mg过夜地塞米松试验的结果解释为连续变量而不是绝对的（是/否）变量（⊕○○○）。然而，我们推荐使用地塞米松抑制后血皮质醇水平≤50nmol/ L（≤1.8μg/ dL）作为排除自主皮质醇分泌（⊕⊕○○）的诊断标准。R 3.4. 我们建议将地塞米松抑制后血清皮质醇水平在51-138nmol / L（1.9-5.0μg/ dL）之间作为“可能的自主皮质醇分泌”> 138nmol / L（>5.0μg/ dL）应被视为“自主皮质醇分泌”的证据。需要额外的生化检查以确认皮质醇分泌自主性和评估皮质醇分泌的程度。然而，对于临床管理，潜在的皮质醇相关合并症和患者年龄都是非常重要的因素。R 3.5. 我们建议不要将“自主皮质醇分泌”视为发生显性库欣综合征的高风险病症（⊕⊕○○）。R 3.6. 我们建议对存在“可能的自主皮质醇分泌”或“自主皮质醇分泌”的患者进行高血压和2型糖尿病的进行筛查，并提出适当的治疗方案。R 3.7. 我们建议对“自主皮质醇分泌”患者筛查是否有无症状性脊椎骨折（⊕○○○），并考虑适当治疗这些情况（⊕○○○）。R 3.8. 我们建议采取个体化的方法来考虑由于良性肾上腺腺瘤和可能与皮质醇过量有关的肾上腺手术合并症（≥100％）而患有“自主皮质醇分泌”的患者。应考虑年龄，皮质醇过度程度，全身健康状况，合并症和患者偏好。在所有考虑手术的患者中，皮质醇过量的ACTH独立性应该被确认。R 3.9. 我们推荐通过测量血浆甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素（MN/NMN?）或尿分馏（MN/NMN?）来排除嗜铬细胞瘤。R 3.10. 在伴随高血压或不明原因低钾血症的患者中，我们推荐使用醛固酮/肾素比值来排除原发性醛固酮增多症。R 3.11. 我们建议在具有暗示肾上腺皮质癌的临床或影像学特征的患者中测量性激素和类固醇前体。全文摘录近日，欧洲内分泌协会发布了针对肾上腺偶发瘤管理的临床实践指南，指南针对肾上腺偶发瘤的患者制定了管理策略，并针对双侧肾上腺肿块、年轻或年老的患者及肾上腺外肿瘤等具体情况也进行分别讨论并给出相关治疗建议和理由。指南于 2016 年 8 月发表于 European Journal of Encocrinology 杂志。
针对肾上腺偶发瘤患者进行会诊时至少满足以下条件之一：1. 出现与良性病变不一致的成像；2. 有包括自主皮质醇分泌在内的激素分泌过多表现；3. 随访期间呈现明显的肿瘤生长；4. 考虑肾上腺手术。建议理由：理想的情况是所有肾上腺偶发瘤患者得到多学科专业团队的管理，但在许多健康保健机构，这都无法实现。尽管还缺少令人信服的证据，但我们的目的是通过多学科专业团队的讨论确定方案，使患者从中受益。这个多学科小组应由具备诊断肾上腺肿瘤丰富经验的放射科医师、内分泌医生和外科医生组成，另外还可以邀请麻醉师和内分泌病理学家的加入。尽管这超出了指南的范围，但推荐使用规范标准化的病理报告。证据显示，手术治疗愈后较好，但目前，还缺乏具体的数字支持。恶性肿瘤风险评估1. 目的：在检测初期实现肾上腺瘤是良性或恶性的判断；理由：不管出现的肾上腺肿块是否具有实际功能，确定肾上腺肿块是恶性还是良性是临床管理的重点。恶性病变可能需要立即手术干预或其他疗法，稍有延误后果将不堪设想。2. 肾上腺偶发瘤必须进行超声检查，以确定是否富含脂质，是否均匀，进而判断是否为良性。为此，推荐使用非增强 CT。3. 如果非增强 CT 检测结果所显示的肾上腺肿块均匀且小于 4 cm 与良性肾上腺肿块一致，则无需进一步成像的必要。理由：对于没有患过肾上腺外恶性肿瘤的患者其肾上腺偶发瘤很可能是良性的。非增强 CT 可以反映组织密度。良性病变包括富脂性腺瘤，髓性脂肪瘤，充满液体的均匀囊肿和其他软组织肿瘤，它们呈现较低的 CT 密度 ≤ 10 HU。以系统性的综述和荟萃分析为基础，未患过恶性肿瘤的患者，非增强 CT ≤ 10 HU 大多只在良性病变中，而肾上腺外恶性肿瘤仅 7% 的患者非增强 CT ≤ 10 HU。类似于 CT，通过化学位移成像的 MRI 结果反映肿块脂质含量。与 CT 不同的是，MRI 可避免电离辐射，避免由于辐射给患者带来危险。但是由于信号强度损失无法在两种检测方法间标准化，因此不能单纯用 MRI 诊断恶性肿瘤。再者，结果的解释更多地要依赖于有经验的放射医师，而非 CT 结果本身。由于符合条件的研究数量较少，因此荟萃分析也无法提供支持 MRI 诊断的数据。尽管支持证据有限，但非增强 CT 的阴性预测可信，当肾上腺肿块 <4 cm 时，没必要再进行其他影像学检查，尤其是没必要使用那些易出现假阳性结果及给患者易造成心理和经济负担的方法。4 cm 这个肿块阈值虽然没有明确的临床数据支撑，但却是来自于临床经验的积累。使用化学位移原理的 MRI 在排除恶性肿瘤的诊断中，相较于 CT 来说，更缺乏有力的证据支持。因此，只有在对于某些患者 (如：孕妇，儿童)CT 不是理想疗法时才会考虑使用。但如果通过 MRI 做出的诊断结果已明确，那么该患者也是可以被确诊的。4. 如果通过非增强 CT 无法确定肾上腺肿块，激素处理后并无明显的激素分泌过多现象，应考虑三种方案进行选择，即在每半年至一年要采用其他成像方式（非增强 CT 或 MRI）进行检测，或考虑后期进行手术，万不可延误。理由：对于患者不确定的肾上腺肿块，即使反复进行影像学检查对其病情也很难做出明确的判断。但它可以为日常临床实践提供指导（下图），部分内容只是适用于个体化治疗还未能普遍实施，因此对于未达成共识的内容需要各学科专家讨论决定。表 1 良性肾上腺肿块的影像标准方法标准非增强 CT≤ 10 HUMRI信号强度损失与富脂腺瘤富脂程度一致CT 增强延迟绝对冲洗>60% 相对冲洗>40%18F-FDG-PETbFDG 摄取缺乏或摄取少于肝脏冲洗 CT 存在一定的局限性，冲洗 CT 广泛应用，但步骤程序上的不同都会使结果出现很大的差异，因此各研究机构和中心的数据不具备可比性；另外，荟萃分析仅能反映某研究 CT 冲洗是否合格，却无法掌握该患者是否曾患有肾上腺外恶性肿瘤的相关信息。因为肾上腺外恶性肿瘤的吸收低，所以 FDG-PET/CT 在诊断肾上腺恶性肿瘤时出现假阴性的可能性很小，这也是它的优势所在。但是由于其价格昂贵，所以要普遍推行使用存在一定的难度。由于存在上述局限，因此要尝试将肾上腺肿块的特点通过影像学检查充分呈现，病变未确定的患者还需考虑使用非增强 CT，进一步成像判断病变细节。由于缺少直接比较的证据和研究，无法说哪种方法更具优势。建议非恶性肿瘤疑似病例和老年人每 6-12 个月复查一次。之所以建议复查周期为 6-12 个月，是考虑原发性肾上腺恶性肿瘤或肾上腺外肿瘤向肾上腺转移并增长会需要一定时间，如果没有增长则可作为良性病变的指征。复查周期的间隔应个体化，尤其是恶性肿瘤可能性小的病变，建议间隔 12 个月。对于恶性肿瘤的判断，没有确切的肿块尺寸大小和体积阈值的规定，专家目前的共识是增长超过肿瘤直径的 20%，直径增长不小于 5 mm 就视为可疑的恶性肿瘤。5. 在对肾上腺肿块患者进行检查时，除了那些有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者，其余不推荐使用肾上腺活检。理由：肾上腺活检对于评估肾上腺肿块作用不是很大，主要是用来诊断肾上腺外或肾上腺恶性肿瘤、淋巴瘤、浸润或感染过程的。即便是在上述情况下，肾上腺活检也只能是由经验丰富的放射医师来做并给出进一步指导。如果出现的肾上腺肿块可能是肾上腺皮质癌，那么我们不建议活检，因为此时活检会存在肿瘤转移的风险。激素分泌过多的评估1. 建议对每位肾上腺偶发瘤患者进行仔细评估，包括临床症状和肾上腺皮质激素分泌过多的体征检查；理由：所有病人要进行详细的病史询问和体格检查，因为第二次全面的评估可能会发现当初被忽略的激素分泌过多现象。为了临床上对原发性醛固酮增多症，库欣综合征和嗜铬细胞瘤能做出准确的评估，本指南也参照其他疾病的相关指南。日益普遍的多毛症可作为临床上雄激素瘤的指征，应该通过检测睾丸激素和雄激素进行进一步诊断，而男性乳腺发育症则需要检测雌二醇含量。2. 建议所有肾上腺偶发瘤患者进行 1 mg 过夜地塞米松试验以排除多余的皮质醇干扰；3. 1 mg 过夜地塞米松试验的结果作为连续而非绝对的变量，以使用地塞米松后血清皮质醇水平 ≤ 50 nmol/L (≤ 1.8 µg/dL) 作为排除自主皮质醇分泌的诊断标准；4. 地塞米松用后的血清皮质醇水平在 51～138 nmol/L (1.9–5.0 µg/dL) 时，应考虑可能有自主皮质醇分泌存在，如果 >138 nmol/L (>5.0 µg/dL) 则可确定有自主皮质醇分泌。此外可能还需要生化试验来辅助确定皮质醇的自主分泌并评估皮质醇分泌的程度。但对于临床管理来说，潜在的皮质醇相关的合并症和患者年龄都是较重要的影响因素；理由：目前可使用多种诊断算法排除皮质醇过量或亚临床皮质醇症，但文献中还未对其诊断性能做出比较。专家建议用简便又准确的 1 mg 过夜地塞米松抑制试验，但药物或条件对该试验存在干扰。在已有的指南和综述中，对其测试的可变阈值也做了陈列。一些研究也采用了试用地塞米松之后的血清皮质醇水平在 50～138 nmol/L (1.8–5.0 µg/dL) 和或其他试验来诊断自主皮质醇分泌。但是这些附加的测试对于建立诊断标准来说还缺少充足的说服力。之所以诊断标准存在争议是因为伴随皮质醇过量而出现肿瘤是否具有功能还未能明确区分，但 ≤ 50 nmol/L (≤ 1.8 μg/dL) 可视为正常水平，可排除皮质醇过剩。临床相关皮质醇水平升高会使地塞米松应用后的血清皮质醇含量增加，地塞米松试验的这一原理是基于药理性抑制 ACTH 分泌，建议在生化背景基础上使用这些术语。无显性库欣综合征和血清皮质醇症的患者在使用地塞米松后皮质醇水平若在 51～138 nmol/L 这个范围，则定义为「可能的自主皮质醇分泌」，若出现更高值，则为「自主皮质醇分泌」。（见下图）。
多数专家建议进行额外的生化测试，用以确定皮质醇分泌的自主性和评估皮质醇分泌的程度。很多测试都会出现假阳性结果，所以建议进行疑似自主皮质醇分泌或并发症的患者进行清晨基础血浆 ACTH 的检测，并在 3-12 个月后进行地塞米松试验复查。自主皮质醇分泌患者，建议进行 24 小时尿皮质醇和或深夜唾液皮质醇检测。不依赖于 ACTH 的自主皮质醇分泌患者，可能需要使用更高剂量的地塞米松进行试验。5. 不建议将自主皮质醇分泌作为显性库欣综合征发病高危因素；理由：肾上腺偶发瘤患者随访显示，仅有相当少的自主皮质醇分泌患者会发展成为显性库欣综合征。6. 建议使用「可能自主皮质醇分泌」或「自主皮质醇分泌」对高血压和 2 型糖尿病患者进行筛查，并提供适当的治疗方案；理由：皮质醇过剩与高血压、高血糖相关，与血脂异常是否相关还不明确，但证据显示，皮质醇过剩的患者患心血管疾病的风险明显增加。建议筛查那些可能有皮质醇过剩引起的，且独立于心血管事件的危险因素，用以制定治疗策略。7. 建议应用「自主皮质醇分泌」对无症状的椎体骨折患者进行筛查，并考虑适当地治疗；理由：自主皮质醇会增加椎体骨折的风险，虽然大多骨折并无明显症状，但专家还是建议自主皮质醇分泌患者还是应定期通过影像学方法进行椎体骨折的筛查诊断。出现骨质疏松的患者，应积极治疗，如果可以排除其他一切导致骨质疏松的可能因素，那么肾上腺肿瘤切除也未尝不可。8. 由于良性肾上腺瘤和合并症引起的过多皮质醇分泌要进行肾上腺手术，因此建议采用个性化方案针对自主皮质醇分泌患者进行治疗。每个患者年龄、皮质醇过剩的程度，总体健康状况，合并症及偏好的差异都应考虑在内。此外，确定机体 ACTH 水平是过量，才可进行手术治疗。理由：由于目前缺少高质量的随机试验，因此专家对于手术治疗自主皮质醇分泌还未达到共识。尽管有证据显示手术可以改善高血压、高血糖和高血脂，但这些结论都是在低质量数据的基础上得出的。所以决定是否进行手术治疗还需考虑到患者的年龄、合并症的演变及受控程度和当时靶器官的损伤情况。手术干预能否使患者的临床表型趋于正常或有所改善还是未知数，目前只是有迹象表明，应用地塞米松的患者皮质醇水平 >138 nmol/L (>5 µg/dL) 且至少存在两种由皮质醇过剩引发的合并症，在手术治疗后可得到改善；应用地塞米松后如果血清皮质醇水平 <138 nmol/L (<5 µg/dL) 且没有任何合并症，则无须手术。但也有专家认为对年轻的可能有自主皮质醇分泌过剩的患者，即便是药物可以控制病情，也建议采用手术进行积极干预。对于自主皮质醇分泌症，清晨基础血浆 ACTH 水平降低，则优选手术疗法。9. 建议采用血浆游离肾上腺素或尿分馏的甲氧肾上腺素（血尿甲氧基肾上腺素/甲氧基去甲肾上腺素MN/NMN？）的检测排除嗜铬细胞瘤；理由：手术过程中，嗜铬细胞瘤可能会导致术间血流动力学不稳定，因此血压正常的患者也要进行肾上腺素的测量，对于肾上腺素水平处于临界值且无法通过影像诊断病情的患者要进行嗜铬细胞瘤的诊断。如果影像学结果显示明确的肾上腺病变，那么几乎可以排除患嗜铬细胞瘤的可能性。所以，根据经验来说，明确诊断为肾上腺皮质腺瘤的患者可以不再检测肾上腺素水平。10. 患者伴发高血压或不明原因的低钾血症，推荐使用醛固酮 / 肾素比值排除原发性醛固酮增多症；11. 对于临床或影像资料提示有肾上腺皮质癌的患者建议进行性激素和类固醇前体的检测。理由：有一半以上的肾上腺皮质癌患者都会呈现性激素和类固醇前体明显升高，肾上腺偶发路的患者不用再例行这些激素的检查，但通过影像学或临床表现为雄激素升高的患者，如果无法确定肾上腺肿块的性质，性激素或类固醇前体的升高则可断定为肾上腺皮质癌。测量血清 DHEA-S, 雄烯二酮，17 羟孕酮及女性睾酮、男性和绝经妇女的雌二醇都可作为肾上腺皮质肿块性质的判断依据。不过现如今已出现 GC-MS 或 LC-MS 测量尿液类固醇谱这一更具前景的工具用来辨别肾上腺皮质刘的良性或恶性。手术治疗1. 建议肾上腺切除术作为治疗临床上有明显激素分泌过剩现象的单侧肾上腺肿瘤患者的标准疗法；理由：激素分泌过多的肾上腺肿瘤及内分泌惰性肿瘤，都应当手术切除。2. 对于无症状、单侧肾上腺肿块无功能及具有良性特征的影像学检查，不建议手术；理由：大多肾上腺偶发瘤都是良性病变，因此无需手术成为广泛的共识，该指南为此制定了无需手术的标准 (1) 影像学明确判断为良性，（2）没有相关的内分泌活动。肿块的大小是否是决定手术与否的关键因素，这也是目前存在很大的争议的问题。曾有一肿瘤治疗的共识为良性肿瘤如果直径 ≤ 4 cm，则无需手术。但大量随访资料显示，临床上对于病灶较大的患者管理还存在一些以下争议，一为无论肿瘤的大小，只凭借影像学检查结果判断良恶性；另一观点是由于医生和患者都无法断定肿瘤是否会继续增长，因此即便影像学资料显示为良性，但如果直径 >4 cm 仍然建议手术切除。总之，不能一概而论，以个体化方案决定手术与否更为合理。3. 单侧肾上腺肿块患者通过放射手段观察到出现可疑的恶性肿块，虽然其直径 ≤ 6 cm，也没有出现明显的浸润，但建议进行腹腔镜肾上腺切除术；4. 对于单侧肾上腺肿块影像学检查，发现其有可疑恶性和局部浸润迹象，建议进行开放肾上腺切除术；5. 对于不符合上述任何条件的患者，建议采用个体化治疗；理由：肾上腺肿块最严重的就是恶性的肾上腺皮质癌。未发生转移的肾上腺皮质癌，手术是最为有效的治疗手段，手术对外科医生的专业水平要求很高。个体化治疗过程中要采用对患者最有益的手术方法，目前还没有针对Ⅲ期肾上腺皮质癌治疗的明确方案，但指南认为开放性肾上腺切除术应作为这一阶段的标准疗法。
6. 接受手术治疗的肾上腺瘤患者，如果出现自主皮质醇分泌，如：1 mg 地塞米松过夜试验后，皮质醇水平无法降低到 50 nmol/L 以下者，建议在围手术期使用手术应激剂量的糖皮质激素治疗。理由：切除肾上腺后，自主皮质醇分泌可能导致肾上腺功能不全。专家建议术中和术后要进行糖皮质激素替代治疗，肾上腺肿瘤和自主皮质醇分泌的患者即便尚未表现出皮质醇过剩，也应该痛骨偶氢化可的松治疗。糖皮质激素的剂量应由有经验的医师根据患者情况给予相应的制定。初步评估后未进行肾上腺手术的患者随访1. 对于肾上腺肿块 <4 cm，且影像学检查呈现清晰良性特征的随访患者不必再进行进一步的影像学检查；理由：在一项 2300 名肾上腺偶发瘤患者的随访中，未出现恶性病变，但肿块直径 >4 cm 的患者尚缺乏类似的随访记录，因此针对肿块 <4 cm 的肾上腺良性肿瘤的患者不需进行影像学复查。肿块直径>4 cm，还是建议 6-12 月进行一次检查。2. 患者有一经影像学检查无法确定的肾上腺肿块，如果选择不进行肾上腺切除术，建议在 6-12 个月后进行非增强 CT 或 MRI 复查以判定肿块是否增长。如果病变部位出现 20% 以上的扩大（至少直径增长了 5 mm），建议手术切除。如果增长低于上述阈值，应在 6-12 个月后进行影像学复查。理由：恶性肿瘤要比良性肿瘤增长速度快，因此对于不能定性为良性的较大尺寸肿瘤依然建议手术切除。如果 6-12 个月肿瘤没有增长，则可基本排除恶性肿瘤的可能性；如果病变部位增长 20%（至少直径增长了 5 mm），很可能为恶性，应考虑手术切除。也有恶性肿瘤多年内未出现增长的例外，但是极为罕见。3. 不建议对正常激素水平患者反复使用激素，除非临床上出现内分泌活动的新表征或是发生了合并症（如高血压和 2 型糖尿病）恶化。理由：起初激素刺激的非功能性病变在临床上会出现激素过剩的患者只占 0.3%，自主皮质醇分泌却没有库欣综合征表现的患者有 0-11% 的人会发展为非功能性的肾上腺偶发瘤。由于这其中也存在假阳性结果，所以专家并不建议早期非功能性肾上腺偶发瘤患者进行激素检测。4. 自主皮质醇分泌的患者没有明显的库欣综合征迹象，建议每年对皮质醇过剩引发合并症进行临床重新评估。以评估结果为基础，再抉择是否手术。理由：自主皮质醇分泌与多种合并症相关。建议对自主皮质醇分泌及可能自主皮质醇分泌或者有相关并发症的患者进行年度随访，随访内容包括潜在皮质醇过剩合并症的评估，随访期间对已有或是发生恶化的情况重新评估，然后再制定相应的治疗计划或手术切除。特殊情况1. 双侧肾上腺偶发瘤患者（1）对于双侧肾上腺肿块患者，建议在首次检查时，通过相同的影像学检查程序对每一个肾上腺病灶进行评估，以确定是某一侧或是双侧肿块是良性还是恶性。理由：大多情况下，双侧肾上腺肿块代表双侧肾上腺皮质疾病，如双侧腺瘤、结节性增生或萎缩性双侧结节。应考虑到肾上腺淋巴瘤或双侧嗜铬细胞瘤转移的可能性，另外，双侧肾上腺肿块可能代表腺瘤、嗜铬细胞瘤、囊肿、脂肪瘤和肾上腺皮质癌同时出现。（2）建议所有双侧肾上腺偶发瘤患者进行临床和激素水平（方法同单侧肾上腺偶发瘤患者一样）和自主皮质醇分泌相关并发症的评估。此外，还应检测血清 17- 羟基黄体酮以排除先天性肾上腺增生症，如果临床或影像表现双侧肾上腺出现浸润性病变或出血病灶，要考虑进行肾上腺功能不全检查。理由：双侧肾上腺出现肿块的激素过剩患者可能出现单侧或双侧病变。库欣综合征、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤都有可能发生。对于单侧病灶，自主皮质醇分泌是最普遍的现象，需要对相关并发症做整体评估。有时，先天性肾上腺增生也可能引起双侧肾上腺肿大，因此要额外进行 17 羟孕酮的检测。（3）对于双侧肾上腺偶发瘤患者，同样建议进行手术和随访。理由：双侧肾上腺偶发瘤患者更易出现自主皮质醇分泌，不过处理方法同单侧肾上腺瘤偶发者。只有在少数情况下（双侧嗜铬细胞瘤）才考虑保留肾上腺。（4）双侧肾上腺偶发瘤患者如果只是 ACTH 升高，并没有典型库欣综合征的临床表现，则不用进行双侧肾上腺切除术。对于选择手术的患者，综合其年龄、皮质醇过剩程度、一般情况、合并症等自身特点考虑进行单侧肾上腺切除。理由：针对双侧肾上腺偶发瘤患者给予手术方案是较复杂的，因为在每出现库欣综合征时，可能其严重程度还没有到非手术不可的地步。再者，双侧肾上腺切除后，患者将终身依赖于肾上腺替代疗法，并有可能出现肾上腺皮质危象。况且糖皮质激素更换频繁，也依然不能模拟内源性皮质醇的昼夜节律。绝大多数研究表明，肾上腺病灶大小与皮质醇过剩的程度密切相关。综合考虑年龄、皮质醇过剩程度、总体状况、合并症情况及患者的偏好制定一套个体化方案势在必行。肾上腺双侧结节性增生，尤其是年轻的又有患病家族史的患者建议进行 1 mg 地塞米松试验。某些病人机体存在异常受体，而对于这些异常受体的检测不适用于大多数患者，只是作为临床研究进行。2. 幼年或老年肾上腺瘤偶发患者（1）儿童、青少年、孕妇和 40 岁以下的成人如果出现肾上腺肿块，发生恶性肿瘤的可能性较高，需进行紧急快速评估。（2）对于儿童、青少年、孕妇和 40 岁以下的成人，建议使用 MRI（而非 CT）进行肾上腺影像学检查。（3）对于身体健康状况不佳、体质羸弱的患者，建议临床上定期管理。理由：肾上腺偶发瘤发生率会随着年龄变化，主要在 50-70 岁间发生。肾上腺偶发瘤普查结果显示发生率仅为 1-4%，而超过 70 岁的人群发生率则为 10%，小于 40 岁成人很少发生肾上腺结节，在青少年及儿童中的发生率就更低了。因此如果年轻人及孕妇确诊了肾上腺偶发瘤，那么恶性的风险很高；老年患者恶性肿瘤的风险相对较低。对于年轻患者在进行放射检查时也要特别注意安全，建议使用 MRI，另外，低剂量未增强 CT 也可视为一种替代技术。3. 新近诊断的肾上腺肿块和有肾上腺以外的恶性肿瘤史的患者理由: 原则上来讲，已知患有肾上腺外恶性肿瘤的患者，除了上述一些建议外，还应该特别关注患者预测试的概率和预期寿命。肾上腺外恶性肿瘤和有不确定的肾上腺肿块患者，其演变为恶性肾上腺瘤的概率高达 70%。虽然没有年龄相关性的分析，但是老年患者更可能是良性腺瘤，而年轻患者则更可能是恶性肿瘤。
（1）血浆或尿肾上腺素检测以排除肾上腺外恶性肿瘤患嗜铬细胞瘤的可能性。建议基于个体化进行激素治疗。理由：常规的影像学检查几乎很难判断嗜铬细胞瘤的转移，嗜铬细胞瘤尤其是在医疗干预情况下极易导致威胁生命的并发症发生，采用激素应激应参照肾上腺外恶性肿瘤的分期及预期寿命。肾上腺皮质激素过多提示该肿块是原发性病变可能会对肾上腺外恶性肿瘤的管理产生影响。（2）对于肾上腺外恶性肿瘤患者，建议采用 FDG-PET/CT 作为诊断恶性肿瘤的方案之一。理由：18FDG-PET–CT 的使用有助于对不确定的肾上腺肿块性质做进一步评估，但是定性和定量的结果不是很稳定。肾上腺外恶性肿瘤患者的肾上腺病变 / 肝脏病变比例达 1.53-1.8，这个标准用来检测恶性肿瘤敏感性可达 82%，特异性达 96%。（3）有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者，肾上腺病变通过非增强 CT 检测呈现良性，不需要进一步的肾上腺影像学检查。理由：假阴性概率较低，7%。（4）对于具有肾上腺外恶性肿瘤史且病变不确定的患者，建议定期进行影像学检查及随访评估肿块是否出现增长。可考虑采用 FDG-PET/CT、手术切除或肾上腺活检。理由：许多晚期肾上腺外恶性肿瘤患者，临床管理并不能直接依据最初的检查结果，还要根据后期其转移情况来制定治疗方案，如果只是出现转移，那么建议切除转移的部分。（5）如果满足以下所有条件，则推荐进行肾上腺活检：i 激素非活动性病变；ii 影像学检查尚未确定为良性；iii 改由组织学进行检查理由：肿块没有良性肿瘤的特征，而对于肿瘤性质的断定将决定治疗方案时，则考虑活检。无明显转移的患者，可以考虑手术切除，为了排除肾上腺外转移还要采用 FDG-PET/CT 检查。（6）双侧肾上腺转移患者建议进行残留肾上腺功能评估。理由：双侧肾上腺转移导致的肾上腺功能不全发生的可能性较小。因此双侧肾上腺转移且肾上腺功能不全的患者应进行全面评估。如果肾上腺功能不全的现象存在，建议检测清晨血清皮质醇和血浆 ACTH 含量，此时 ACTH 升高，皮质醇降低。如果病情不确定，则应进行二十四肽促皮质的检测。如果是肾上腺转移，则不推荐肾上腺储备的项目评估。译文参考：冉文卓（丁香园）CK认证规范 @CK医学科普内分泌代谢病规范化诊治 @CK医学科普相关指南共识 l 肾上腺内分泌培训规范 l 肾上腺影像SOP扩展01-肾上腺（区）双侧病变或大占位的良恶性鉴别问题2016原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（中国）-上-查房备忘2018.012016原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（中国）-下-查房备忘2018.012016原发性醛固酮增多症的临床实践指南(美)-筛查、诊断和治疗（Part I）-查房备忘2018.012016原发性醛固酮增多症的临床实践指南(美)-筛查、诊断和治疗（Part III）-查房备忘2018.012016嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识（中国）-上-查房备忘2018.012016嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识（中国）-下-查房备忘2018.01指南共识 l 2011库欣综合征专家共识（中国）指南共识 l 2015库欣综合征治疗指南（美国）-推荐小结-查房备忘2018.02