刘渡舟论经方治失眠(上):泻心火、滋肾水、宣郁热、清热利水

失眠是指经常不易入睡,或睡而易醒,时睡时醒,或醒而不能再睡,甚至彻夜不睡,醒后常见神疲乏力,头晕头痛,心悸健忘,心神不宁,多梦的一种临床常见病症。由于外感或内伤等病因,致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调,心神不安而成本病。
失眠在古代医籍中称为“不得眠”、“目不瞑”,亦有称为“不得卧”者。现代医学中的神经症、高血压、脑动脉硬化、贫血、更年期综合征以及某些精神疾病中凡是有失眠表现者,均可参考本病进行辨证治疗。本文拟对刘老治疗失眠八法进行系统总结,以期能更好地指导临床治疗。
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清泻心火法
若邪气内扰心宫,甚至阻碍心神入归之道,心神游弋于外而不能归藏静翕,则可导致实证失眠。刘老认为:就临床所见,火为失眠的最常见病因,这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程,需要收敛、需要平静,是为阴气用事。而火为躁动、为开散,故体内有火最易导致失眠。
症见:失眠,心中烦乱,急躁易怒,头痛头晕,甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫,大便干燥,小便短黄,舌红苔黄,脉滑,治宜清泻心火,苦寒直折,方用黄连解毒汤。
兼大便不通者,用栀子金花汤,即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。
兼有血压高者,刘老则于黄连解毒方中加入自拟三草降压汤。三草者,龙胆草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散结;龙胆草清泻肝经之火;益母草为厥阴血分之圣药,性善行走,能行血通经;重用芍药,和营敛阴,缓急解痉;使以甘草调和诸药。同时,在治疗高血压病的过程中,刘老十分重视调治病人的睡眠,保证病人获得比较充足的休息,以助于恢复血压。
临证时根据不同情况,分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。其中半夏能交通阴阳,是治疗失眠的佳品,但用量须大,当用15-20g。若能与夏枯草相伍,更有妙意,半夏禀夏气方生,喜阳而恶阴;夏枯草至夏则枯,喜阴而恶阳,二药性异,交通阴阳,阳得以入阴,阴得以守神,故能起到安神催眠的作用。
又若兼见阴血不足者,刘老则转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火,重镇安神,用当归、生地养血制火,甘草缓火之急。朱砂临睡冲服,多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒,不可多服,更不可久服,临证当须谨记之。
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清宣郁热法
若无形邪热郁于胸膈,蕴郁心胸,扰乱心神则致失眠,《伤寒论》中所谓“虚烦不得眠”是也,多伴见心胸烦闷,舌红、苔薄黄或黄腻,脉数等,治宜清宣郁热,方用栀子豉汤加减。
方中栀子苦寒清热,但因其体轻而上行,清中有宣,与芩、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者,非栀子不能清,所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻昧薄,既能宣热透表,又可和降胃气,宣中有降,善开火郁,同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。刘老指出:辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症。但栀子豉汤在临床中较少单独使用,刘老多采用古今接轨、经时结合的方法,将本方与其它方剂联合运用,或仅于它方中加入栀子一味清热宁心,除烦安神,每收佳效。
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滋肾清心法
盖心主火在上,肾主水在下,在正常情况下,心火下降,肾水上升,水火既济,得以维持人体水火、阴阳之平衡。若水亏于下,火炎于上,水不得上济,火不得下降,心肾无以交通,而致失眠。
症见:不得卧寐而心中烦,口干口渴,舌红绛、苔黄,脉数或脉洪大,此由肾水亏于下、心火亢于上所致。
阴亏火旺,故心神不安,不得卧,治用黄连阿胶汤泻南补北、滋阴清火。刘老指出:本方是治疗少阴阴虚火旺,心肾不交,水火失济之名方。如果少阴肾水亏虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交,水火失济的病理状态,这种病理状态所产生的最常见病证就是“心中烦,不得卧”。心烦不得卧寐,是说心烦之证为重而并非一般,其舌脉的特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺状如杨梅,脉细数或弦数等。
方中芩、连苦寒以泻心火;鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水;芍药与芩、连相配,酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相配,酸甘化液以滋阴,同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火,交通心肾之功。
在临床运用本方时,一定要注意煎服方法:一是阿胶烊化后兑入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,应当等待去滓稍凉时纳入汤中,搅令相得服之。若遵此方法服用本方,临床必收佳效。
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滋阴清热利水法
本型因阴虚热扰,阳不入阴,故见心烦不得眠,此外,由于水热结于下焦,故尚有口渴,小便不利,舌红少苔,脉数等,治用猪苓汤育阴清热利水。
本方用猪苳淡渗利水,又能入肾以清热,茯苓健脾渗湿,又能入心以宁神;滑石清热以利六腑之邪,泽泻利水而滋阴精之虚。此方在清热利水中,妙在加阿胶血肉有情之品,取其味厚以滋补少阴。由此可见,此方为少阴阴虚有热而水邪不解者设,同时火清阴充,故神得安居静翕,睡眠恢复正常。
本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证,但本证属少阴阴虚,水热互结证,故以咳而呕渴,小便不利,舌红苔水滑,脉细数而弦为辨;黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心,心火偏亢的阴虚火旺证,故以舌质红绛,苔净而光,口燥咽干,脉细数,小便色赤为辨;栀子汤证乃属郁热留扰胸膈,故以反复颠倒,心中懊恼,烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。此等病机不同之处,临床当须明辨之。
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