类风湿关节炎：当甲氨蝶呤无效时，该加用来氟米特还是利妥昔单抗？
类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，会使患者致残、死亡风险升高。目前，国内外指南均推荐，传统的病程改善药物（DMARDs）是RA治疗的一线药物，能有效控制症状体征及减缓病情进展，而生物类DMARDs是二线治疗药物，主要用于治疗对传统DMARDs无效的难治性RA。
利妥昔单抗是临床常用的生物类DMARDs之一。有研究显示，小剂量（500mg，2次输注）利妥昔单抗能有效治疗活动难治性RA。然而，多项研究显示，来氟米特联合甲氨蝶呤也能有效治疗难治性RA。
斯里兰卡科伦坡大学医学院的Harindu Wijesinghe博士等组织了一项单中心、双盲随机对照试验，以评估“来氟米特联合甲氨蝶呤” vs “小剂量利妥昔单抗联合甲氨蝶呤”治疗活动难治性RA的疗效及安全性。40例甲氨蝶呤单药（10 mg ~20mg/周）治疗无效的活动性RA（DAS>3.2）患者被随机分配，分别加用来氟米特（10 mg ~20mg/天）或小剂量利妥昔单抗（500mg，2次，第1天和第15天）联合治疗。主要终点为治疗24周时的ACR20。
结果发现，两组患者基线时的临床特征基本一致。在治疗24周时，来氟米特联合组和利妥昔单抗联合组的ACR20分别为84%和85%（P=0.93），而在ACR50和ACR70方面，两组也没有显著性差异，分别为64% vs 60%和32% vs 35%（P=0.79和0.84）。此外，两组的严重不良事件发生率也是相当的。
治疗24周时，利妥昔单抗联合组患者的B细胞、记忆性B细胞数量及肺炎球菌抗体水平显著降低，T细胞数量和破伤风抗体水平没有明显变化。与此相似，来氟米特联合组患者的记忆性B细胞数量及肺炎球菌抗体水平也有显著降低，T细胞数量和破伤风抗体水平也没有显著变化，但唯一不同的是B细胞数量并没有受影响而下降。
该研究认为，来氟米特能替代小剂量利妥昔单抗联合甲氨蝶呤能有效治疗活动难治性RA，其疗效和安全性与小剂量利妥昔单抗联合甲氨蝶呤方案相当。
参考文献：BMC Musculoskeletal Disorders 2017;18:310
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