干货总结！遇到这7种情况需要预防性使用质子泵抑制剂
合理用药，这些知识你要知道～
质子泵抑制剂（PPI）是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物，是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病（GERD）、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等酸相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的首选药物。目前常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑等。
PPI不合理使用是一个全球性问题。众多专家认为PPI治疗的风险源起用药不规范，其中主要表现在超适应证给药和超疗程用药。有研究报道全球接受PPI治疗的患者中有25%～70%并不具备PPI的适应证，同时预计PPI超疗程比例在30%～50%。
临床预防性使用PPI的目的
急性黏膜病变主要机制：胃黏膜防御功能减弱（如胃黏膜缺血、缺氧等）和胃黏膜损伤因素的相对增强。常见原因：急性应激反应、药物、创伤以及物理因素等。
预防性使用PPI，可迅速控制并减少胃酸分泌，明显降低胃酸对黏膜进一步损害。
临床预防性使用PPI的用药原则
严格掌握使用指征，每次仅使用一种。根据病情变化，可由静脉用药序贯调整为口服。注意不同PPI批准的适应证有差异，适应证掌握不当与PPI过度处方密切相关。
国内常用剂量推荐（见表1）:
用药疗程推荐：疗程过长，不但起不到治疗作用，反而可能致不良反应或加重临床症状致不良后果。
择期手术：原则上术前使用一剂，术后使用≦24h；
禁食或肠外营养：建立肠道营养后，可考虑停PPI。
临床预防性使用PPI的范围
■ 应激性黏膜病变（SRMD）
常见于急诊，重症监护病房，神经外科，普通外科等。
预防性用药指征：疾病情况结合危险因素评估预防必要性，见表2。
用药建议：使胃内pH≥4。PPI静滴，常规剂量，疗程3～7d。病情稳定，逐渐停药。
■ 围手术期使用PPI预防术后应激性溃疡（SU）
一般手术术后（无术后禁食），不建议预防，具SU高危者建议预防。
重大手术术前预防术后 SU时，不建议使用注射用PPI。
拟做重大手术者，评估术后并发SU风险，可术前一周内口服抑酸药或抗酸药。
术后禁食者：肠内肠外营养停止，经口进食满足所需营养，不建议继续使用注射用PPI。
一般肝病（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不建议术后预防。
预防性用药指征：心脏手术（特指心脏搭桥、瓣膜置换以及大的血管手术）：文献表明，PPI能更好预防SU；推荐口服给药；PPI预防SU手术后肺炎发生率略高于H2RA预防。
预防性用药指征：髋骨骨折老年患者（＞60岁）急性胃出血的明确危险因素包括：已存在消化道溃疡、吸烟、术后应用NSAIDs和O型血患者。
预防性用药指征：年龄、饮酒史、手术期间出血量、严重不良反应发生率、术后使用糖皮质激素、术前使用非甾体抗炎药（NSAIDs）均是直肠癌患者术后SU出血发生的高危因素。
用药建议：
奥美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd；雷贝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首选口服，依据药物经济学原则。
建议出血风险降低，术后可耐受肠道营养、症状开始好转或转入普通病房为停药时机。高酸分泌（如头颅手术、严重烧伤），建议至能经口进食满足所需营养时停药。
■ 药物相关性胃肠消化道黏膜损害
预防NSAIDs相关的消化道黏膜损伤。
幽门螺杆菌（Hp）是NSAIDs相关消化道溃疡的独立风险因素。高危患者接受长期NSAIDs和阿司匹林治疗前应根除Hp。
预防性用药指征：综合评估其危险因素和风险等级，判断预防必要性，见表3。
用药建议：首选PPI。
■ 预防抗血小板药物消化道损伤
双联抗血小板和联合抗凝治疗致消化道出血发生率更高。基于出血风险决定预防。
预防性用药指征：损伤风险及预防建议见表4。
用药建议：损伤多发阶段：服用抗血小板药12月内，3个月达高峰；具危险因素者前6月抗血小板 常规剂量PPI，6个月后隔天服用PPI或H2RA。关注PPI与氯吡格雷联用时PPI种类选择。
■ 糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者
长期应用，溃疡和出血的发生率会显著增加。
预防性用药指征：见表5。
用药建议：具损伤风险者，密切关注出血，必要时予以PPI。根据损伤情况减停，暂没找到明确的有关疗程的指导性意见。
■ 医源性上消化道黏膜损伤
胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）因直接剥离深度超过黏膜层，又称人工溃疡或医源性溃疡。人工溃疡部位血管易破裂出血，促溃疡愈合可降低迟发性出血风险。
预防用药指征：2017年ESD指南建议术后使用PPI，降低迟发性出血和促进溃疡愈合。再出血发生风险及延迟愈合风险决定剂量及疗程。
用药建议：常规剂量，每日2次，3～5d。若发生迟发性出血，高危者推荐大剂量方案：如艾司奥美拉唑80mg静注，8mg/h维持72h。考虑出血停止后，继续口服4～8周。
表6：ESD所致人工溃疡出血预防性建议
■ 胰腺炎
预防用药指征：
重症胰腺炎：次全或全胰腺坏死者，每日给予PPI。
急性胰腺炎伴上消化道出血或伴胃黏膜损伤、慢性胰腺炎（胰腺外分泌功能不全）可预防用药。
用药建议：剂量见表7。
疗程根据具体情况，如无腹痛，血常规、淀粉酶正常，可停药。
表7：胰腺炎推荐给药剂量
PPI在特殊人群的应用
▎肝、肾功能减退患者
主要经肝代谢，肾排泄。按说明书选择最优种类及剂量。
▎老年患者
尽量低剂量，短疗程。
▎儿童患者
目前在中国均未获得儿童适应证。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准某些种类可用于部分年龄儿童，但适应证仅限于小儿胃食管反流病和Hp感染治疗。
▎妊娠期和哺乳期患者
妊娠妇女临床资料有限，应充分评估风险和获益。少量经血乳屏障，哺乳期不建议使用。
表8：PPI在特殊人群中的应用
参考文献：
[1]《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）（2016版）》
[2]《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）（2016版）》
[3]《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（2019版）》
[4]《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2016版）》
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：格地章