生殖器HPV感染，这10点你一定要知道！
随着HPV疫苗的逐渐推广，人们对HPV带来的危害越发的重视，然而无论是普通人群还是医生人群对HPV仍然有许多疑惑，如“男性能够接种HPV疫苗吗?”、“生殖器HPV是怎样发生的?”、“如何判断尖锐湿疣是否治愈?”等等。
在中华医学会第二十六次全国皮肤性病学术年会上，来自解放军总医院第四医学中心的邹先彪教授分享了“生殖器HPV感染的10个常见问题”的报告，解读了如下10个关于生殖器HPV感染的问题。
10个问题
1.生殖器HPV致病机制是怎样的? 2.生殖器HPV病变的术语有哪些? 3.儿童生殖器HPV感染从何来? 4.夫妻间的HPV性传播谁之过？ 5.尖锐湿疣的最佳治疗方法是什么? 6.尖锐湿疣为什么容易复发? 7.尖锐湿疣复发率真的很高吗? 8.男孩和男人能够接种HPV疫苗吗? 9.如何判断尖锐湿疣是否治愈? 10.如何对尖锐湿疣患者进行随访?
图1.线上演讲现场（来自演讲截屏）
HPV有200多种亚型，其中40多种亚型可感染生殖道。
低危型包括6、11、42、43和44等，主要见于生殖器疣等。高危型包括16、18、31、33、34、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和70等，主要存在于宫颈癌等。HPV16和18占到了宫颈癌中的71%，HPV16、18和45占宫颈腺癌的94%。
HPV的致癌作用与HPV DNA整合有关。高危型HPV16、18型感染宿主后以游离状态引起细胞感染，首先潜伏于基底细胞层，病毒在基底细胞层/鳞状细胞中复制，当表层细胞脱落时，则释放到周围环境中。其DNA作为独立的外源染色体游离于细胞核内，病毒核酸整合到宿主细胞内，使宿主细胞发生突变产生瘤变。
HPV感染后主要分为以下几个阶段（图2）：
图2.HPV感染后的人群分布（来自演讲截屏）
生殖器HPV病变的术语包括下列几个：
肛门生殖器疣（anogenital warts,AGW）
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）
外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia,VIN）
阴道上皮内瘤变（aginal intraepithelial neoplasia,VAIN）
肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia,AIN）
阴茎上皮内瘤变（penile intraepithelial neoplasia,PIN）
无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变（atypical squamouss of undetermined signification,ASCUS）
低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）
高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）
其中鲍温样丘疹病、鲍温病、増殖性红斑与Paget病均属外阴上皮内瘤样病变（VIN）
宫内传播：正常孕妇中，胎盘中HPV-DNA的检出率0%~42.5%不等。值得注意的是，HPV不会引起病毒血症，也不会发生从母体到胎儿的血源性传播。
若孕妇有生殖器HPV感染，可经胎膜或胎盘感染胎儿。此外，吸烟者的子宫内膜和胎盘样本中HPV-DNA检出率是非吸烟者的3.5倍。
围产期传播：通常通过孕妇生殖道直接接触或通过逆行感染而发生，尤其是在胎膜早破之后。母亲有生殖器疣史时，脐带血HPV检测出的可能性更高。阴道分娩时感染HPV的风险较低。
HPV可以通过亲吻和手指的接触在家庭成员之间传播。儿童肛周生殖器疣与亲密接触的家人在清洁其肛门生殖器部位或换尿布期间的手部疣体自身接种有关。
游泳池和马桶：芬兰的一项硏究显示在浴池地板和马桶垫均未检测到HPV-DNA。而另一项研究显示HPV可以通过被感染的毛巾或其他物体传播。
一项研究表明男传女的传播率3.5/每100人月；女传男的传播率4.0/每100人月；二者传染率差异不显著。
另外一项硏究对25对夫妻随访观察2个月。男性传染给女性宫颈或尿道为4.5/每100人月；而女性宫颈或尿道传染给男性为27.8/每100人月。由此可见不同作者所得结论欠缺一致性，仍然具有一定的争议。
男性HPV生殖器感染后肛门HPV感染的风险增加了1.5到15倍，女性宫颈HPV感染使得肛门HPV感染风险增加了20倍。
研究显示在尖锐湿疣患者的手指上检测到HPV-DNA，表明手与生殖器之间存在传播。然而另一项研究提示HPV不太可能通过手与生殖器接触传播。大多数生殖器HPV感染很可能是由生殖器到生殖器的性传播引起的。
麦吉尔大学塔利亚马拉贡博（Talia Malagon）认为：“仅仅因为我们检测到手中的HPV DNA并不一定意味着病毒颗粒足以引起生殖器HPV感染。DNA可能只是因为一个人最近发生性行为或触摸自己的生殖器而沉积在手上”。
最后，邹先彪教授进行了如下总结，认为以下因素与夫妻间生殖器HPV感染及其一致性相关：
性行为的频率
性伴侣的数量
性伴侣的年龄（35岁以上男性HPV 16/18的发生率高）
不同性别的免疫状态（再激活或HIV）
HPV病毒载量
HPV感染型别
性行为之外的影响因素:如吸烟、饮酒等
邹教授总结了如下方法（图3），他认为现有的方法并不能达到100%的清除率，同时也不能保证100%的不复发，具体的治疗方案需要医生和患者沟通进行选择，有时也会多种方法联合进行治疗。
图3.尖锐湿疣的治疗方法（来自演讲截屏）
选择方案时需要考虑如下因素：①病灶大小、数量和位置；②患者治疗偏好和治疗依从性；③医师专业水平和医院设备；④成功治愈案例；⑤患者潜在状况和并存疾病。
HPV没有同源免疫性。研究表明一种HPV类型的感染会在数年后极大地增加该类型感染的风险。
容易复发的因素：频繁再感染与缺乏保护性同源免疫反应相关或强度不足或持续时间不够。
微小的尖锐湿疣没有及时发现，成为“复发”之源，实乃未治愈。
既往疣体已经清除，因免疫状态之故，生殖器潜在的HPV被再次激活，出现新的疣体。
既往疣体已经清除，HPV复检也阴性，与被感染个体再次性接触后，因HPV缺乏同源免疫保护性而再次发生疣体。
故真实世界中的“复发”实际包含三种可能性：1）未治愈；2）再激活；3）再感染。
HPV疫苗可有效预防特定型别的HPV感染，但不能用于治疗已发生的HPV感染和已存在的尖锐湿疣。
目前在美国已获批的HPV疫苗有3种：①二价疫苗预防HPV16、18型感染；②四价疫苗预防HPV6、11、16和18型感染；③九价疫苗预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染。
男性推荐接种四价或九价HPV疫苗，并可间接降低女性HPV感染风险。
接种年龄推荐11~12岁，最早可低至9岁，13~26岁未接种过或未完成疫苗系列接种者可补接种。
之前未接种过HPV疫苗的免疫功能不全者（包括HIV感染者）和男男性行为者（MSM）推荐在26岁前接种疫苗。
尖锐湿疣的判断治愈标准为治疗后疣体消失。
目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。
尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。
同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。
3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直到末次治疗后6个月。
首次感染肛门生殖器疣的孕妇在治疗后的4至8周随访过程中如无复发，建议在3至6个月后再随访一次。
首次感染肛内或尿道内肛门生殖器疣的患者，在治疗后的4至8周随访过程中无复发，建议每3至6个月随访一次，至少随访12个月。
对于复发性的肛门生殖器疣患者，建议每3至6个月随访一次，至少随访12个月。
对于免疫缺陷或HIV阳性的肛门生殖器疣患者，由于复发风险和HPV相关癌症风险的增加，建议每3~12个月随访一次，建议终生随访。
最后，邹先彪教授对以上内容进行了总结，他认为：
成人生殖器HPV感染主要是通过性途径 皮肤科医生需要了解生殖器HPV相关术语 对尖锐湿疣需进行科学的诊断、治疗和随访
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：刘莲
本文审核：唐教清
责任编辑：茜茜
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