毛德西十一 《痰饮咳嗽病脉证并治》篇方治验
十一 《痰饮咳嗽病脉证并治》篇方治验
1.甘遂半夏汤治疗久泻不止
治验：
女性，32岁。因产后缺乳，食用民间验方（红糖、蜂蜜、猪油各四两，混合温服）后即患腹泻。经诊断为“胃肠神经官能症”，中西药治疗三年未见效果。其面色苍白无华，消瘦羸弱，晨起即泻，日三、五行，腹泻时无腹痛感，心下满痛，辘辘有声，口干不饮，恶心不吐，上半身自汗，头部尤甚。右脉沉伏微细，左脉略兼细滑，舌苔白滑。曾用六君子汤治疗，罔效。经复习经典，认为此留饮也，取甘遂半夏汤治之。
方药：
甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜50克。先煎甘草、半夏、白芍，取汁100毫升，与蜂蜜相合，将甘遂研末兑入，再用微火煎沸，空腹顿服之。服药后，腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻七八次，排除痰浊水样便，泻后痛楚尽除，自感三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一个月，健康如常人，恢复工作。
来源：
柯利民.老中医医案选［M］.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1984：60-63.
注释：
此例始治，误认为是久泻脱阴伤阳，即用大剂六君子汤加减治之，重用人参，不料服后转剧。病为久虚，为什么虚不受补呢？细询之，患者泻后反觉轻松，心下满痛亦感略减，继而腹满如故，如此反复，痛苦不堪。再细审之，有口干不欲饮、心下辘辘有声、上半身出汗等症，显系内有伏饮，气化不及，停于上焦，其脉象沉伏而滑，亦系宿饮阻膈所致。考《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》篇云：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”后人认为此条为留饮，即痰饮留而不去也。留饮并不局限于某一部位，凡留而不去者，即可名留饮。本条之留饮，为肠胃之留饮，正气尚能祛邪，迫水饮下行，有欲去之势，故有“欲自利，利反快”之症。但利后“心下续坚满”，说明留饮盘踞于心下，根深蒂固，去者虽去，续者自续，非逐之，散之，不能去也。方取甘遂之苦寒以逐水饮；半夏之辛温以消痰散结；白芍、甘草相合，为芍药甘草汤，有解痉止痛之效；蜂蜜之甘，缓和诸药，且又有健脾、养胃、润肺之功效。
有报道用甘遂甘草汤治疗200例百日咳，治愈160例，显效40例，疗程1～3天。方药为甘遂3～10克，半夏6～15克，白芍15～45克，甘草3～10克，蜂蜜适量。其煎服方法必须是：甘遂与半夏同煎，白芍与甘草同煎，将两组药液混合后，加入等量蜂蜜，微煎以沸为度，频频服下，一日尽剂。［浙江中医杂志，1993（9）：397.］
本方甘遂与甘草在一个方内，在“十八反”中是相反的组合，属于配伍禁忌。但仲景的甘遂甘草汤却是二者同用。这种配伍，前人认为是“激怒药性，促进疗效”。如尤在泾说：“欲其一战而留饮尽去，因相激而相成”。又如《续名医类案》记载吴孚先之治验，“取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功”。在古代医籍中亦有甘遂甘草配伍之记载。说明十八反中的配伍，并非绝对不能用。但在应用时，还是要谨慎小心，不可孟浪取用。
经药理研究表明，甘遂半夏汤对家兔有明显的利尿作用（《经方研究》，黄河出版社，1989：252）。
约言：
久泻不止，肠鸣辘辘，舌苔白滑，此留饮也，甘遂半夏汤与之。
2.加减木防己汤治疗热痹
治验：
男性，18岁。患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周，于1983年9月入院治疗。2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，继之左膝关节肿痛。经用青霉素、泼尼松、阿司匹林、吲哚美辛治疗，未见好转。入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液，黄色混浊，李凡他试验（++），白细胞17.1×109/L，多核48%，淋巴细胞45%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%；类风湿性因子强阳性；血沉52mm/h。以“急性类风湿性关节炎”收入病房。查体温37.7℃，恶风，汗出，口干喜饮，膝与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。诊为风湿热痹，用加减木防己汤治疗。
方药：
防己20克，桂枝l0克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，苍术10克，黄柏10克。水煎服。服药8剂，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛如故，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。上方增入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。服药6剂，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。查血沉23mm/h，继服7剂，痊愈出院。
来源：
毛德西等.毛德西临证经验集粹［M］.上海：上海中医药大学出版社，2009：17.
注释：
本案系风湿热痹。吴鞠通在《温病条辨》中说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”考木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参四味组成。吴氏认为“痹证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也。”（《温病条辨·中焦篇》）遂取其原方辛温（桂枝）、辛凉（防己、石膏）合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节，组成加减木防己汤。阅《吴鞠通医案》一书，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤治疗。本案病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。加二妙散清热祛湿，加青蒿以使热邪从里达外，萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。
约言：
膝关节肿痛，伴低热，恶风，汗出，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。诊为风湿热痹，用加减木防己汤治之。
3.泽泻汤治疗眩晕（梅尼埃病）
治验：
女性，成年。患眩晕病，不能行走，就诊时由两个人架着过来。发作时，头晕，房子周围的东西都在转，睡到床上连眼睛都不敢睁，恶心，呕吐，伴有吐白沫症状。刘渡舟诊后，开了一个小方，仅两味药，即泽泻汤。
方药：
泽泻30克，白术24克。7剂。到药房一划价，才两块钱。病人拿到这个方子，一脸的不高兴，说我们千里迢迢来北京看病，排了半夜的队，在当地花了很多钱，这么便宜的药行不行？经刘老解释后，其家属才半信半疑地架着病人离去。他们住在医院附近宾馆，结果一周后，病人自己走过来了，她说：我吃了头3剂就基本可以了，口中啧啧称奇。刘老说，这个方子用量要大，一般要用到24克以上方能起效。由此可见，有的经方药味虽少，但只要辨证准确，小方也是可以治大病的。
来源：
陈明.伤寒论讲堂实录（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，2014：292.
注释：
泽泻汤治疗眩晕是从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇而来，原文云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”支饮，病名也，属痰饮病范畴。《金匮要略》有几处谈到“支饮”，如“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”还有几条谈及。可见支饮是一个泛义词，不是固定在一两个症状上。但其证候的性质是一致的，这一点是不可随意说的。包括苓桂术甘汤、五苓散等，都与水湿之邪有关。方中泽泻是通导下焦水湿的，它可以使上部的水邪从小便排出，可以说它有通利三焦水湿的作用。白术是健脾的，可以使脾系的湿邪从内部运化。就这二味药来说，白术健脾是治本的，泽泻渗湿是治标的。正如尤在泾所说，泽泻泻水气，白术胜水气。原方泽泻五两，白术二两，泽泻比白术多一倍多，可见此方是以泻水邪为主的方子。
约言：
眩晕，呕吐，口吐白沫，湿浊上泛也，泽泻汤主之。
4.己椒苈黄丸治疗阻塞性肺气肿
治验：
女性，60岁。有慢性支气管炎20余年，每因感寒而发。近因咳嗽，不能平卧，伴下肢浮肿三天而住院。在某医院诊为“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、全心衰Ⅱ度”。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等治疗，见效不显。会诊时见症为：咳嗽，咳白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇发绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲呕，双下肢浮肿，按之如泥，颈静脉充盈，双肺底闻及湿啰音，心率128次/分，律齐，无杂音，肝右胁下3㎝，肝颈回流征（+），双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。投以己椒苈黄丸治之。
方药：
防己10克，葶苈子20克，椒目8克，大黄10克。水煎服，服1剂后水泻数次，腹胀减轻；又1剂，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。
来源：
李文瑞等.金匮要略汤证论治［M］.北京：中国科学技术出版社，2000：468.
注释：
己椒苈黄丸见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，原文为“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此条文字有三个症状，即腹满、口舌干燥、肠间有水气。这里所说的“肠间有水气”，是指腹水，或水肿等。所以说“肠间有水气”，既是症状又是病因。此条应与“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”互解。由于脾胃运化水湿功能失调，肺气亦不能通调水道，致使水邪留于肠间，津液不能上潮，故而可见腹满、口舌干燥。治疗此证，当分消水饮，以导邪下行为顺。防己通利三焦，椒目温通肺气，二者导水下行；葶苈子开启肺气，通利大肠，大黄荡涤胃肠，二者逐水通下，使邪从魄门而出。原方以蜜制丸，既有润肠作用，又有滋养功效。诸味配伍，辛开苦降，导水下行，前后分消，饮邪一去，诸症自除。方虽四味，各举一功，又相互配合，相得益彰。
本例病情复杂，已达全心衰，虽经各种西药治疗，亦未见明显好转。中医以水饮充斥三焦而治，分消走散，导水下行，病情很快得到控制，为进一步治疗提供了良好前提。据报道，用己椒苈黄丸加味治疗呼吸道疾病为多，但也应用于肝硬化腹水、肺性脑病、肠功能紊乱、闭经、幽门梗阻、小儿胆道蛔虫等，均有预期疗效。
约言：
患阻塞性肺气肿，近日感寒，咳嗽，气喘，下肢浮肿，不能平卧，汗出湿衣，水饮充斥也，己椒苈黄丸加味治之。
5.小半夏加茯苓汤加陈皮、伏龙肝治疗呕吐不止
治验：
男性，54岁。呕吐5年，所吐为痰涎清水及食物，每日必发作。伴有头晕心悸，胃脘堵闷，烦躁神疲，尿少便溏，面色黄黯无泽，痛苦病容，形体消瘦。舌质淡红、苔白而腻，脉沉滑。曾服用旋覆代赭石汤、橘皮竹茹汤等，每服即吐，无法坚持服药；曾试用针灸治疗亦无效果，屡用西药均无疗效。经部队医院检查，诊断为“神经性呕吐”。脉症合参，系脾虚痰湿内阻，浊逆胃气失降。宜燥湿化痰，和胃降逆，小半夏加茯苓汤加陈皮、伏龙肝治之。
方药：
姜半夏25克，生姜5片，茯苓30克，陈皮15克，甘草10克，伏龙肝30克（煮水煎药）。水煎温服，一日1剂，煎2次，混合兑匀频服，每隔10分钟服一小勺，当天服尽，连服7剂。
来源：
陈慎吾.陈慎吾伤寒方证药证指南［M］.北京：人民军医出版社，2011：203.
注释：
小半夏加茯苓汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，原文云：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”“膈间有水”是病因；心下者胃也，是病位；所见症状为呕吐、胃脘痞满、眩悸等。这类病症在临床上并不少见，医者也会想到用小半夏加茯苓汤类方，但为什么效微呢？这是因为服药方法有误。本例病人开始服药时，时有恶心，欲吐而吐不出。采用分散量少服药法两天后，未再发生呕吐，增强了病人对中药治疗的信心。经过如此7天的服药，呕吐停止，他症一一得到缓解，精神振作，体力渐复。后仍以前方不变，续服21剂，以巩固疗效。几年后得知患者健康，未再复发。
约言：
呕吐数年，每日必发作，所吐为痰涎、清水及食物，膈间有水也，小半夏加茯苓汤主之。
6.外台茯苓饮治疗胃虚停饮证
治验：
女性，44岁。以腹胀、纳差多年而就诊。曾用针灸、中药理气方药治疗，症或有减，但停药后，腹胀、纳差如故。刻诊见：腹胀，纳差，乏力，短气，下肢浮肿，小便短少，大便溏，苔薄少，脉沉细弦。脉证合参，系脾胃虚而饮停所使，治以外台茯苓饮。
方药：
茯苓15克，党参10克，苍术10克，枳实10克，陈皮30克，半夏12克，生姜10克。结果：服药1个月，腹胀消，纳如常。半年后随访，如常人。
来源：
冯世纶等.解读张仲景医学·经方六经类方证［M］.北京：人民军医出版社，2011：265.
注释：
外台茯苓饮出自《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证并治》篇，原文云：“外台茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成。医家认为，这一节是后人补上去的。其病机是由于脾胃气虚，阳气不足，胸阳不布，则湿聚为痰，痰饮上逆，发为呕吐，呕吐之后，正气虚弱，即“心胸间虚”；脾虚不能运化，停饮不能吐尽，气机阻滞，故而“气满，不能食”。怎样才能使其能食而无病呢？只有“消痰气”，而消痰气的前提是健脾理气，故方中用了五味异功散（人参、茯苓、白术、甘草、陈皮；本例未用甘草，而是加入了半夏，成了六君子汤），又用了理气消痰的枳实，温散痰水的生姜，成为健脾理气、消痰化饮的良方。本例以苍术易白术，其消散痰痞的作用更大。后人用此方治疗脾虚不运的慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂，或慢性支气管炎等疾患，均有良好效果。
约言：
腹胀，纳差，短气，大便溏薄，舌苔薄白，外台茯苓饮主之。
7.苓桂五味甘草汤治疗渗出性中耳炎
治验：
女性，23岁。昨天出现耳堵塞疼痛，今来就诊。脉象沉微，但模糊不清。问其病情，言前几天有面部发热、气往上冲的感觉。同时觉得有什么东西盖在头上，出现这种现象时两下肢非常冷。患者担心中耳炎发生。给予苓桂五味甘草汤治之。
方药：茯苓6克，桂枝4克，五味子3克，炙甘草2克。只服了一天的药物，耳痛、耳堵塞感，面部烘热感、两下肢发冷诸症均减轻。
来源：
大塚敬节.汉方诊疗三十年［M］.北京：华夏出版社.2011：337.
注释：
苓桂五味甘草汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，原文所治为误用青龙汤后的变证，文中并无中耳炎症状。如果与本例相比，仅有“面翕热如醉状”与本例“面部烘热”相似。但也谈不上中耳炎之适应证。那么大塚敬节是怎样想到用苓桂五味甘草汤呢？请看他在书中所说：“自此之前，我曾用苓桂五味甘草汤治愈过中耳炎。那名患者为渗出性中耳炎，无疼痛和发热，头重如有物覆顶。中耳炎内常有渗出液潴留，为避免引起耳聋，便通过手术取出中耳内液体，但术后第二天又出现和原来一样的液体潴留。这时会出现脉沉微，下肢发冷，头面部烘热感等症状。这些症状与《金匮要略》中苓桂五味甘草汤条文的描述一致。”经查原书条文，并无上述叙述，只是有“多唾口燥，寸脉沉，迟脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”等文字，这些症状与中耳炎并非一致。由此来看，大塚敬节所以用此方治疗中耳炎，只能是经验，这个经验应是从此方的药效来分析理解的。渗出性中耳炎，从中医学角度分析，应与湿邪郁聚有关。苓桂五味甘草汤与苓桂术甘汤仅一味之差，彼方白术有动气之嫌，不利于平冲降逆；此方改为五味子，意在收敛肾气不使耗散，与白术功效明显不同。方中茯苓与桂枝为张仲景温阳化饮之主要配伍药，或称对药，这类配伍如苓桂术甘汤、五苓散、苓姜术甘汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝茯苓丸等。有了这对药，就可以温化停留于身体各个部位的水饮，当然也包括中耳炎之渗出物。甘草平和，以利降逆。明了方药之性能，就可以理解为什么会用于中耳炎了。
约言：
中耳炎，有分泌物，耳痛，有堵塞感，可予苓桂五味甘草汤。
8.苓甘五味姜辛夏仁汤加桂枝、车前子治疗咳唾
治验：
男性，51岁。患气管炎3年，最近咳嗽加剧，时吐唾涎，间或咳白黏痰，眼睑浮肿，头晕不爽，口干不欲饮。舌质淡红，苔黄白腻，脉象弦滑。诊为水饮上泛，清阳被蒙。治以消饮健脾止咳法，方取苓甘五味姜辛夏仁汤加桂枝、车前子治之。
方药：
茯苓10克，炙甘草10克，五味子6克，淡干姜6克，细辛5克，姜半夏10克，炒杏仁10克，桂枝5克，车前子（包煎）10克。水煎服。服6剂，痰涎减少，眼睑浮肿消失；继服3剂，头晕除。应患者之求，改服橘红化痰丸缓缓收功。
来源：
毛德西等.毛德西临证经验集粹［M］.上海：上海中医药大学出版社，2009：13.
注释：
苓甘五味姜辛夏仁汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，乃服小青龙汤后的变证之治。从前后文字及方药分析，本方所治当以咳唾与形肿为主症，具有消饮止咳、肃肺消肿之力，增车前子以期止咳利尿消肿。仲景方不必局限在条文之内，只要病机符合，就可临证化裁，灵活使用。
约言：
气管炎，咳嗽，时吐唾涎，眼睑浮肿，口干不欲饮。舌质淡红，苔黄白腻，脉象弦滑。方取苓甘五味姜辛夏仁汤加桂枝、车前子治之。