【2019 St Gallen】徐兵河教授：早期乳腺癌的治疗热点与进展
当地时间2019年3月21日，第16届St Gallen国际乳腺癌会议在盛大的开幕式后，来自不同国家的乳腺癌学者就目前乳腺癌的外科治疗、放射治疗、内科治疗的热点以及具有争议的话题，展开了热烈的讨论，本报记者在会议第二天采访了中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授，对本次会议的重点内容进行介绍和点评。
徐兵河 教授
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外科手术在乳腺癌治疗中的地位变化
徐兵河教授：外科手术是直接的、经济有效的乳腺癌治疗方法，尽管目前随着乳腺癌诊疗技术的发展，外科手术的范围越来越小，保乳手术已成为欧美国家的主流治疗方案，外科手术本身也更加精细化，对病人的创伤也逐渐减少。本届St Gallen国际乳腺癌大奖获得者Monica Morrow教授也认为外科手术在乳腺癌治疗中的作用仍是不可取代的。
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放射治疗的作用
徐兵河教授：研究显示，20年前乳腺癌的放射治疗尽管可增加局部肿瘤的控制率，但对患者远期生存率影响有限，同时放疗导致的心血管风险相对较高。随着放射治疗技术提高，现在可根据肿瘤的生物学行为精细地设定放射野，对正常组织损伤小，尤其是减少了心血管风险，其益处愈发明显，目前放射治疗在乳腺癌患者的治疗中有着重要的地位，放疗不仅能增加肿瘤的局部控制率，还能提高患者的长期生存率。
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内科治疗的进展
徐兵河教授：在乳腺癌的内科治疗中，关于Luminal型、三阴性及HER2阳性乳腺癌的临床研究较多。三阴性及HER2阳性的治疗更加复杂，疗效及预后相对较差，一直是乳腺癌治疗的研究热点。
Luminal型乳腺癌
Luminal型受体阳性的乳腺癌内科治疗趋势是“加法”，①应延长患者内分泌治疗的时间，如5年的他莫昔芬应延长治疗时间至10年，增加的5年治疗可选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂；对于高风险患者，延长5年芳香化酶抑制剂治疗后仍可继续增加治疗时间，但治疗时间是2～3年以及药物选择芳香化酶抑制剂或他莫西芬这类问题，目前尚有争议。②高危、绝经前患者，如淋巴结转移4个以上、年轻患者，最新研究显示在药物抑制卵巢功能基础上，加入他莫西芬或芳香化酶抑制剂治疗能使患者进一步受益。因此，目前认为Luminal型乳腺癌内分泌治疗的加法更多，当然也有学者提出不同的看法，如中低复发风险的患者，是否需要延长内分泌治疗的时间？延长后是否增加药物的副作用，而患者受益较小？所以对于这部分患者需要进一步的临床研究。
三阴性乳腺癌（TNBC）
除了化疗，TNBC在辅助治疗方面的进展较少，患者是否能使用铂类药物尚缺乏前瞻性研究数据，尽管回顾性研究证实了在晚期TNBC患者中，铂类药效果较好，但仍缺乏前瞻性的大规模随机分组三期临床实验。PARF抑制剂对BRCA突变患者是否有效，目前有临床试验正在进行。现临床上TNBC的治疗仍以铂类药物和PARF抑制剂为主。
HER2阳性乳腺癌
HER2阳性乳腺癌内科治疗的相关研究较多，目前国际上专家对曲妥珠单抗的治疗时间由12个月减为6个月，甚至3个月这样的短程治疗方案尚不认可，除非低危、老年患者可考虑短程治疗方案，对大部分患者，仍推荐1年的曲妥珠单抗治疗为标准的治疗方案，而高危、淋巴结阳性患者，可采用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶向联合治疗，或是1年曲妥珠单抗治疗后延长酪氨酸酶抑制剂，如来那替尼的治疗时间。
新辅助治疗是乳腺癌治疗的研究热点，对于HER2阳性或TNBC患者，若肿物大于3 cm，仍可进行临床试验，探索新辅助治疗的效果，为以后新辅助治疗药物的开发提供指导性或借鉴性的意见和思路。但同时我们应认识到，新辅助治疗并不适用于所有患者。
在传统的化疗方面，研究热点是对于部分患者是否可免除蒽环药物的治疗，有结果显示HER2阳性乳腺癌患者，去除蒽环类药物后，TC方案 曲妥珠单抗治疗，其疗效并不比加上蒽环类药物效果差，却免除了蒽环类药物的心脏毒性副作用。同样的，Luminal型乳腺癌患者，研究发现8个周期的化疗方案可减少为6个周期，或是不用蒽环类药物，结果显示对淋巴结转移数目少、非高危患者，TC方案和加蒽环类药物的治疗效果一样。
徐兵河教授特别介绍本次St Gallen会议会讨论如何根据分子标志物，实现乳腺癌的个体化治疗，分子标志物不仅能预测预后，更能指导临床选择合适的内分泌治疗、靶向药物治疗等，从而更有效地治疗患者。
采访 | 贾春实（中国医学论坛报）
编辑 | 刘婷（中国医学论坛报）