骨质疏松性骨折需「标本兼治」，这个「关键一环」不能放松！
中国人口日趋老龄化，骨质疏松性骨折已成为老年女性健康「拦路虎」
据国家统计局资料预测，从 2021 年到 2050 年将是一个加速老龄化的阶段，到2050 年中国老年人口的总数会超过 4 亿，老龄化水平也推进到 30% 以上[1]。随着我国人口老龄化进程的不断加快，骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折也呈现逐年上升的趋势[2]。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端等承受的压力较大、骨皮质相对薄弱的部位。据估计，全世界每天将发生 2.5 万例骨质疏松性骨折，相当于每3秒就发生一例[3]。骨质疏松的最重要并发症是骨折,并以脊椎压缩骨折多见,且绝经期妇女患病率较高[4]。骨质疏松性骨折由于其致残率、病死率以及再发骨折风险高，往往造成极大的危害，尤其对于女性而言，尽管这些骨折短期对其功能和生活影响不大,但长期限制活动卧床休息会使高龄患者发生其他并发症[4]。
骨质疏松性骨折需「标本兼治」，预防骨质疏松症是诊疗「关键一环」
骨质疏松性骨折的治疗，我们主要从骨折及骨质疏松症两方面进行干预。针对这一类型的骨折治疗，我们主要采取非手术治疗或者手术治疗。老年骨质疏松性骨折患者，只要条件允许，就应尽早手术治疗[5]，以减轻疼痛，尽早康复锻炼降低术后并发症发生的风险，提高患者生存率。值得重视的是，无论选择何种治疗方式，都应在抗骨质疏松症治疗的基础上进行。抗骨质疏松等综合治疗方式对于老年骨质疏松性髋部骨折患者是必不可少的[5]。对于骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续药物治疗；对于骨折前未用抗骨质疏松药物者，可以在手术后患者全身情况稳定时，适时进行抗骨质疏松治疗。
其实，骨质疏松症是整个骨质疏松性骨折的病理基础。有人会问，日常生活中应该如何预防骨质疏松症的发生呢？首先，我们需要调整饮食，遵循「多钙、少盐」的准则，同时保证每日适量的蛋白质摄入。其次，预防骨质疏松症的另一个有效途径就是保证充足的阳光照射，一般建议在 11 点到 15 点之间在阳光下充分暴露 15-30 分钟，每周两次即可，以补充充足的维生素 D[1]。适量规律的运动有助于强健骨骼。医学上，判断一个人是否发生骨质疏松症的指标主要是其骨骼的骨密度值[6]。此外，戒烟限酒、补充钙剂及维生素 D 也是预防骨质疏松的有效措施。值得一提的是，我们建议尽可能通过饮食补充足量的钙[7]，当饮食无法满足时再考虑补充钙剂及药物治疗。
抗骨质疏松药物选择需「慎之又慎」，应关注几大要素
针对骨质疏松性骨折之后的抗骨质疏松治疗，我们应该采取何种措施呢？临床上，我们大多采用抗骨质疏松药物对患者进行治疗。现在常用的抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、传统中药及其他抗骨质疏松药物等[1]。
骨吸收抑制剂，顾名思义，是阻止骨成分被人体吸收从而治疗骨质疏松的一类药物，常用的有双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等；骨形成促进剂多为甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽，为人内源性甲状旁腺激素(rhPTH)），可以促进骨的形成；中药我们常选用骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂以及人工虎骨粉制剂等；其他药物包括活性维生素 D 及其类似物、维生素 K2 类以及锶盐等[1]。在临床实践中，传统针对骨质疏松症的治疗，除在生活规律，平衡膳食，坚持锻炼和保持健康生活方式之外，治疗方案有限，用药方案复杂，药物不良反应较多，因此患者依从性较低，治疗效果并不理想[8]。所以针对治疗药物的选择一定要慎之又慎，应从疗效性、安全性、依从性等多个方面综合考量制定用药方案。
新药地舒单抗给骨质疏松症患者提供更安全、方便、有效的选择
新兴进入中国市场国内市场的绝经后女性骨质疏松症治疗药物地舒单抗，是全人源核因子 κB（NF-κB）受体活化因子配体（RANKL）抑制剂单克隆抗体，可作为骨吸收抑制剂，抑制 RANKL 与其受体 RANK 的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度[9]，如 Tsai 等[10]发现按推荐剂量使用 12 个月的地舒单抗后，受试者多部位的骨密度均得到了提高，其中腰椎增加 5.5%、股骨颈增加 2.1%、全髋增加 2.5%。在对绝经后低骨密度的女性骨质疏松症患者进行地舒单抗治疗和传统的双膦酸盐治疗（阿仑膦酸钠）中，结果显示地舒单抗对于全髋关节和股骨颈处的骨密度升高更具优势[11]（如图 1 所示）。
图 1：第 12 个月时，在所有测量的骨骼部位均提示地舒单抗治疗组骨密度增幅显著高于阿仑膦酸钠治疗组
此外，对绝经后高骨折风险的骨质疏松症女性患者联合应用地舒单抗与骨形成剂特立帕肽治疗 24 个月后，相较单独应用任一种药物在患者各骨骼关节关键部位中骨密度的升高幅度更为明显[12]（如图2所示），且如果特立帕肽转换至地舒单抗治疗可进一步增加骨密度，联合治疗转换至地舒单抗后全髋关节和股骨颈骨密度增幅最大[13]（如图 3 所示）。
图 2：第 24 个月时，地舒单抗与特立帕肽联合治疗组的患者骨骼关节骨密度增幅显著高于特立帕肽或地舒单抗单药治疗组
图 3：从特立帕肽或联合治疗组转换至地舒单抗治疗组可进一步增加所有测量骨骼部位的骨密度
此外，地舒单抗可大幅降低骨折的风险，在著名的 FREEDOM 研究中纳入了 7000 余名绝经后骨质疏松女性，其结果显示使用地舒单抗 36 个月后，累计椎体骨折发生率较安慰剂组降低 68%、髋部骨折风险降低 40%、非椎体骨折风险降低 20%[14]。在长达 10 年的 FREEDOM -延长研究中，Bone 等发现地舒单抗仍可以使骨折发生率维持在较低的水平[15]（如图 4 所示）。
图 4：与安慰剂组相比，地舒单抗明显升高 CKD 患者检测部位骨密度并降低各类新发骨折的风险
地舒单抗另一重要优点是不经肾脏清除，对肾功能及药物代谢功能没有明显影响[16]，因此肾功能受损的患者无需调整剂量，且由于地舒单抗的药代动力学和药效学特性，研究发现即使每 6 个月皮下注射一次，亦可持续升高骨密度，抑制骨吸收[17]。
综上，骨质疏松性骨折患者日常抗疏松治疗对于患者预后及生活质量改善尤为重要。地舒单抗安全有效、用法简单，有望帮助术后康复期老年患者，特别是高骨折风险的绝经后老年女性骨质疏松症患者减缓骨质流失速度、进一步提高骨密度水平，更早更快地恢复灵活健康的美好生活。
专家简介
张伟滨
主任医师
教授,医学博士, 博士研究生导师,上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任, 上海市伤骨科研究所副所长, 上海骨科质量控制中心主任。
中华医学会骨科学分会委员,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会委员、中国医师协会骨科医师分会常务委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会常务委员, 中华医学会骨科学分会基础学组副组长,上海市骨科专科委员会副主任委员,上海市骨质疏松专科委员会副主任委员,上海骨科医师协会副会长,上海市外科专科委员会委员。主持国家自然科学基金等科研项目 12 余项,以第一或通讯作者发表论文 90 余篇。
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参考文献（可上下滑动查看）
[1] 夏维波, 章振林, 林华, 金小岚, 余卫, 付勤.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2019, 25(03): 281-309.
[2] 俞云峰, 龚震文, 王善明.骨质疏松性骨折相关危险因素的临床研究[J]. 全科医学临床与教育, 2019, 17(07): 637-638.
[3] 秦大平, 张晓刚, 宋敏, 张华, 曹林忠, 聂文忠, 赵文韬, 赵希云, 王志鹏, 徐斌, 徐世伟.有限元分析在骨质疏松性椎体压缩骨折脊柱力学动态变化中的应用[J]. 中华中医药杂志, 2019, 34(01): 206-211.
[4] 张杰, 邬小微.老年绝经期妇女骨质疏松脊椎压缩骨折的防治[J]. 中国妇幼保健, 2004(07): 112-113.
[5] 苏佳灿, 侯志勇, 刘国辉, 禹宝庆, 张殿英, 陈晓, 陈晓涛, 冯勇, 郭洪章, 郝杰, 胡成栋, 黄景辉, 李会杰, 李文强, 苗军, 孙廓, 沈涛, 王正, 王栋梁, 王宏亮, 席新华, 于斌, 杨雷, 张磊, 赵传喜, 周家钤.中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识(2018)[J]. 中国临床医学, 2018, 25(05): 860-867.
[6] Anagnostis P, Kenanidis E, Potoupnis Met al.Letter to the editor: 'pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: An endocrine society clinical practice guideline'[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2020, 105(1).
[7] Cosman F, de Beur S J, LeBoff M Set al.Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 2014, 25(10): 2359-81.
[8] 林树峰, 李毅中.骨质疏松药物治疗率和依从性[J]. 中国骨质疏松杂志, 2020, 26(03): 439-444.
[9] Lacey D L, Boyle W J, Simonet W Set al.Bench to bedside: Elucidation of the OPG-RANK-RANKL pathway and the development of denosumab[J]. Nat Rev Drug Discov, 2012, 11(5): 401-19.
[10] Tsai J N, Lee H, David N Let al.Combination denosumab and high dose teriparatide for postmenopausal osteoporosis (DATA-HD): A randomised, controlled phase 4 trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(10): 767-775.
[11] Brown J P, Prince R L, Deal Cet al.Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: A randomized, blinded, phase 3 trial[J]. J Bone Miner Res, 2009, 24(1): 153-61.
[12] Leder B Z, Tsai J N, Uihlein A Vet al.Two years of Denosumab and teriparatide administration in postmenopausal women with osteoporosis (The DATA Extension Study): A randomized controlled trial[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(5): 1694-700.
[13] Leder B Z, Tsai J N, Uihlein A Vet al.Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): Extension of a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015, 386(9999): 1147-55.
[14] Cummings S R, San M J, McClung M Ret al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J]. N Engl J Med, 2009, 361(8): 756-65.
[15] Ferrari S, Butler P W, Kendler D Let al.Further Nonvertebral Fracture Reduction Beyond 3 Years for Up to 10 Years of Denosumab Treatment[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2019, 104(8): 3450-3461.
[16] Block G A, Bone H G, Fang Let al.A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment[J]. J Bone Miner Res, 2012, 27(7): 1471-9.
[17] McClung M R, Lewiecki E M, Cohen S Bet al.Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density[J]. N Engl J Med, 2006, 354(8): 821-31.
参考文献
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