【速读】GOLD-2021 全文翻译！（第六章）
1.慢性阻塞性肺病经常与其他疾病共存。
2.一般来说，合并症的存在不应改变COPD的治疗，且不论是否存在COPD，合并症都应按照通常的标准进行治疗。
3.心血管疾病是COPD常见且重要的合并症。
4.肺癌是COPD患者的常见疾病，也是导致死亡的主要原因。
5.骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢性阻塞性肺疾病中常见的重要共病，通常诊断不足，并与不良健康状况和预后相关。
6.胃食管反流(GERD)与病情恶化和健康状况恶化的风险增加有关。
7.当慢性阻塞性肺病是多病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简单性并尽量减少多药治疗。
介绍
慢性阻塞性肺病通常与对预后有重大影响的其他疾病(共病)共存。其中一些疾病独立于慢性阻塞性肺病发生，而其他疾病可能与共同的风险因素或一种疾病增加风险或加剧另一种疾病的严重性有因果关系。慢性阻塞性肺病的特征可能与其他疾病共有，因此这种机制代表了慢性阻塞性肺病与其某些共病之间的联系。共病的风险可能会因慢性阻塞性肺病的后遗症而增加，例如体力活动减少或持续吸烟。无论慢性阻塞性肺病和共病是否相关，对慢性阻塞性肺病患者的管理必须包括对其共病的识别和治疗。重要的是，与慢性阻塞性肺病相关症状的共病可能被忽视，例如心力衰竭和肺癌(呼吸困难)或抑郁症(疲劳和体力活动减少)。
共病在任何严重程度的慢性阻塞性肺疾病中都很常见，鉴别诊断通常很困难。例如，在患有慢性阻塞性肺病和心力衰竭的患者中，慢性阻塞性肺病的恶化可能伴有心力衰竭的恶化，反之亦然。虽然慢性阻塞性肺病受到多种共病的负面影响，但慢性阻塞性肺病本身是对其他疾病的结果产生负面影响的最重要的共病之一。例如，患有充血性心力衰竭的住院患者或接受冠状动脉旁路移植术等心脏手术的患者，在存在慢性阻塞性肺病的情况下，其发病率和死亡率高于不存在慢性阻塞性肺病的情况。
以下是对患有稳定疾病的慢性阻塞性肺疾病患者中发生的一些常见共病的管理的简要指南。这些建议可能不足以管理所有的慢性阻塞性肺病患者，也不能替代对每个个体共病状况的管理指南的使用。
心血管疾病(CVD)
心力衰竭
►慢性阻塞性肺疾病患者收缩或舒张性心力衰竭的患病率为20-70%，发病率为3-4%。意外心力衰竭是全因死亡率的一个重要且独立的预测因子。
►未被识别的心力衰竭可能模拟或伴随急性COPD40%因高碳酸血症呼吸衰竭而接受机械通气的COPD患者有左心室功能障碍的证据。
►使用β1受体阻滞剂治疗可提高心力衰竭患者的存活率，推荐用于患有慢性阻塞性肺病的心力衰竭患者。应使用选择性β1受体阻滞剂，并且仅用于治疗符合批准的心血管适应症的慢性阻塞性肺病患者；不仅仅是为了预防慢性阻塞性肺病的恶化。
►急性心力衰竭应根据常规心力衰竭指南进行治疗，因为没有证据支持替代治疗策略。在常规治疗的基础上增加无创通气可以改善因慢性阻塞性肺疾病恶化导致的高碳酸血症性呼吸衰竭以及伴有急性肺水肿的心力衰竭患者的预后。
缺血性心脏病(IHD)
►所有慢性阻塞性肺病患者都应考虑缺血性心脏病，这取决于他们的风险因素。心血管风险可通过全球风险计算器进行评估，该计算器可在美国国家心肺血液研究所网站上找到，并根据当前建议开始治疗。
►在慢性阻塞性肺疾病急性加重期间及其后的至少90天内，伴发缺血性心脏病的高风险患者发生心血管事件(死亡、心肌梗死、中风、不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作)的风险增加。因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院与急性心肌梗死、缺血性中风和颅内出血的90天死亡率相关。单独显示心肌肌钙蛋白异常的患者出现不良后果的风险增加，包括短期(30天)和长期死亡率
►缺血性心脏病的治疗应根据指南进行，无论是否存在慢性阻塞性肺病，反之亦然。
心律失常
►心律失常在慢性阻塞性肺疾病中很常见，反之亦然。心房纤维性颤动是常见的，与较低的FEV1有关
►在出现严重呼吸困难恶化的慢性阻塞性肺疾病患者中，经常记录到相关的心房颤动，这可能是急性加重发作的触发因素或后果。
►房颤的存在不会改变慢性阻塞性肺疾病的治疗。支气管扩张剂以前被描述为潜在的促心律失常药物；然而，现有证据表明，长效β2激动剂、抗胆碱能药物(和吸入皮质类固醇)的总体安全性可接受。然而，在使用短效β2激动剂和茶碱时，建议谨慎，因为它们可能会诱发房颤，并使心室反应率难以控制。
周围性血管疾病
►外周动脉疾病(PAD)是指下肢动脉闭塞的动脉粥样硬化过程；肺动脉高压通常与动脉粥样硬化性心脏病有关，可能对慢性阻塞性肺疾病患者的功能活动和生活质量有重要影响
►在一个由各种严重程度的慢性阻塞性肺疾病患者组成的大型队列中，8.8%的患者被诊断为肺动脉高压，高于非慢性阻塞性肺疾病对照组的患病率(1.8%)
►与无肺动脉高压的慢性阻塞性肺疾病患者相比，有肺动脉高压的慢性阻塞性肺疾病患者报告了更差的功能能力和更差的健康状况。临床医生应将慢性阻塞性肺疾病患者的肺动脉高压视为血管事件的风险，并充分了解他们的功能障碍。
高血压
►高血压可能是慢性阻塞性肺疾病中最常见的共病，并可能对预后有影响。最佳治疗高血压导致的舒张功能障碍可能与运动不耐受和急性加重相关的类似症状有关，从而导致慢性阻塞性肺疾病患者住院。这些数据强调了对患有潜在高血压的慢性阻塞性肺疾病患者进行最佳血压控制的重要性。
►高血压应根据通常的指南进行治疗。没有证据表明在慢性阻塞性肺疾病的情况下，高血压应该得到不同的治疗。选择性β受体阻滞剂的治疗作用在最近的高血压指南中不太突出，没有证据表明慢性阻塞性肺病和心血管风险增加的患者中β受体阻滞剂会降低LABA治疗的益处或增加心血管风险。
►慢性阻塞性肺病应照常治疗，因为没有直接证据表明在存在高血压的情况下，慢性阻塞性肺病应得到不同的治疗。
肺癌
肺癌是全世界恶性疾病死亡的主要原因，死于肺癌的人数比死于结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的人数加起来还要多，估计每年全世界有160万人死于肺癌。不幸的是，绝大多数肺癌都是在晚期诊断出来的，导致整体存活率很低。因此，一级和二级预防以及早期发现对于提高存活率非常重要。
有证据表明慢性阻塞性肺病和肺癌之间存在联系，这已在几项流行病学和观察队列研究中得到系统证实。这两种疾病的共同来源似乎不仅仅是烟草暴露。遗传易感性、DNA甲基化的表观遗传变化、慢性阻塞性肺病中存在的局部肺部慢性炎症和异常肺修复机制也被认为是肺癌发展的最重要的潜在因素。气流阻塞的肺活量严重程度与肺癌发展的更大风险是直接相关还是负相关仍有争议。肺癌和肺气肿程度之间的关联比肺癌和气流阻塞程度之间的关联更强，最大的风险是在通过CT诊断的肺气肿和通过肺活量测定确定的气流阻塞的组合的受试者中观察到的。
肺癌(如同慢性阻塞性肺病一样)的最佳预防措施是预防吸烟和吸烟者戒烟。几项涉及使用低剂量胸部计算机断层扫描(LDCT)筛查的研究表明，老年受试者(年龄在55至74岁之间)、目前吸烟者或在过去15年内戒烟者的存活率有所提高。吸烟史至少30包年)。这些研究对美国预防服务特别工作组(USPSTF)支持年度肺癌筛查的建议起了决定性作用。低辐射剂量CT该建议得到了几个主要医学协会的支持，但仍存在重要问题。几项研究表明，如果将年龄、吸烟史、体重指数、气流阻塞和/或肺气肿的存在以及肺癌家族史等附加变量添加到当前的筛查标准中，CT筛查的效果将会提高。
在可行的情况下，实施筛查计划可能是有用的，但必须在适当的环境中实施，以避免过度诊断、更高的发病率和死亡率以及良性异常、焦虑和不完全随访的不必要诊断程序，正如初级保健研究所建议的那样。另一方面， 丹麦的一项研究表明，作为肺癌筛查计划的一部分，可以显著促进戒烟，对不同研究的回顾得出结论，在LDCT筛查期间戒烟可以改善肺活量测定，并减少基线CT上看到的微模块，从而有益于肺癌和慢性阻塞性肺病。作为CT扫描筛查计划一部分的戒烟干预措施可能是有用的(表6.1)。