靳三针疗法治疗中风病随机对照试验性研究的系统评价

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摘要：研究目的:　　本文以靳三针治疗中风后遗症的相关研究为研究对象，使用系统评价的方法分析评价这些文献，希望能够总结靳三针与其它常用于治疗中风病的治疗方法间的疗效差异，以及靳三针治疗中风病的临床应用特点。　　研究方法:　　本文使用系统评价的方法，对靳三针治疗中风病的相关随机对照试验性研究进行评价。实施时按照Cocharane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中建议的制作步骤执行。具体包括以下九个步骤:提出要评价的问题;制定研究的纳入及排除标准;制定检索策略并检索研究;筛选研究和收集资料;评估纳入研究的偏倚风险;分析数据并在适合的情况下进行Meta分析;解决报告偏倚;陈述结果和制作结果摘要表格;解释结果与得出结论。　　本研究选取2015年10月01日之前公开发表在各个杂志的文献、毕业论文和会议论文，各文献以研究靳三针治疗中风病的疗效为目的，要求文献类型为以临床患者为研究对象的随机对照试验性研究。由于中风病包含多种症状，按照不同的症状可分为中风后偏瘫、肩手综合征、吞咽困难、失语、抑郁、失眠和认知障碍等。本文将按照以上不同的分类，分别介绍各个类型的系统评价结果。　　在检索文献时，中文数据库选取中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊全文数据库(VIP)、万方数据库(WF);英文数据库选择MedLine、Cochrane Library和Springer。在搜索时，CBM数据库使用SinoMed搜索引擎搜索，MedLine数据库使用PubMed搜索引擎搜索，Cochrane Library使用WileyOnline Library搜索引擎搜索，Springer数据库使用Springer Link搜索引擎搜索。　　检索以上数据库，将所得的题录或文献导入NoteExpress3.1文献管理软件，进行查重、下载全文等筛选工作，最终确定纳入的研究。该过程由两位评价员独立选择，制定解决分歧的策略，记录排除的研究及排除的原因。然后，使用Excel表格收集纳入研究的详细资料，并使用RevMan5.3评估纳入研究的偏倚风险，该过程也由两位评价员独立评定。　　纳入的研究，若干预措施、疗程和统计指标等比较相似时，即临床异质性较小时，使用RevMan5.3合并分析各项研究的结果，即行Meta分析。分析过程中，若各研究异质性较小，使用固定效应模型分析;若异质性较大，使用随机效应模型分析。如果某项研究在分析结果中所占的比例较大，或其结果数据存在明显差异，或其他可能对结果产生较大影响的原因时，采取敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。若纳入Meta分析的研究数目超过10个时，使用漏斗图检测其报告偏倚。若某项研究的临床异质性较大，则只行描述分析。　　系统评价或Meta分析是在已完成的研究上进行的二次研究，其产生的新的研究结果的质量受原始研究质量等的影响较大。新的证据其可信度究竟如何，还需要进一步评价。本文对靳三针治疗各种中风后遗症的系统评价产生的新的证据，使用GRADEprofile3.6.1证据质量评价工具，进一步评测其质量，并对其结果做详细报告。　　研究结果:　　本研究对各中风后遗症的系统评价主要结果如下:　　

1.偏瘫　　1)在有效率的评定方面，靳三针疗法和康复训练疗法疗效相当，四项研究参与合并分析，总样本量437例，推荐强度低;颞三针和传统头针疗法疗效相当，四项研究纳入合并分析，总样本量308例，推荐强度极低;靳三针疗法优于常规药物，一项研究纳入分析，总样本量120例，推荐强度低;靳三针疗法优于常规针刺，一项研究纳入分析，总样本量162例，推荐强度中等;　　

2.肩手综合征　　1)有效率方面，靳三针疗法和康复训练疗效相当。两项研究纳入分析，总样本量139例，证据质量低，可信度较低;　　靳三针联合康复训练疗法疗效优于单纯使用康复训练疗法。四项研究纳入分析，总样本量251例，证据质量低，可信度低。　　2)疼痛改善VAS评分方面，靳三针联合康复训练疗法疗效优于单纯使用康复训练疗法，四项研究纳入分析，总样本量296例，证据质量低，可信度低。　　3)运动功能FMA评分方面，靳三针联合康复训练疗法疗效优于单纯使用康复训练疗法，四项研究纳入分析，总样本量264例，证据质量低，可信度低。　　3.假性球麻痹　　1)在治疗中风后失语的有效率评定方面，靳三针疗法优于常规针刺疗法，七项研究纳入分析，总样本量472例，证据质量中等，推荐强度适中;在常规疗法的基础上添加靳三针疗法，会取得更好的疗效，一项研究纳入分析，总样本量188例，证据质量低，推荐强度低;靳三针和康复训练的疗效相当，一项研究纳入分析，总样本量128例，根据目前的研究尚无法区分疗效的差异;　　靳三针联合康复训练优于单纯使用康复训练的疗效，三项研究纳入分析，总样本量303例，证据质量极低，推荐强度极弱;　　舌三针、常规针刺联合康复训练疗效优于单纯使用康复训练，一项研究纳入分析，总样本量130例，证据质量低，推荐强度弱;　　舌三针联合康复训练疗效优于单纯使用舌三针，一项研究纳入分析，总样本量130例，证据质量低，推荐强度弱。　　2)在改善中风后失语患者的ABC评分的自发谈话功能、理解、复述和命名能力方面，靳三针疗法优于常规针刺疗法，两项研究纳入分析，总样本量136例，证据质量低，推荐强度低。　　3)在治疗中风后吞咽困难的有效率评定方面，靳三针疗法优于常规针刺，纳入分析四项研究，总样本量285例，证据质量为中级，推荐强度适中;靳三针疗法疗效与Vitalstim吞咽障碍治疗仪相当，三项研究纳入分析，总样本量235例，证据质量极低，推荐强度极弱;靳三针疗法和康复训练疗效相当，三项研究纳入分析，总样本量252例，证据质量极低，推荐强度极弱。　　4)在改善中风后吞咽困难患者的洼田氏试验评分方面，靳三针疗法优于常规针刺疗法，两项研究纳入分析，总样本量140，证据质量中级，推荐强度适中。　　4.抑郁　　1)在总体疗效方面，靳三针疗法优于常规针刺疗法，两项研究纳入分析，总样本量113例，证据质量低，推荐强度低;　　2)在改善中风后抑郁的HAMD评分方面，靳三针疗法和口服百忧解的疗效相当，两项研究纳入分析，总样本量197例，证据质量低，可信度低;靳三针疗法优于常规针刺，三项研究纳入分析，总样本量175例，证据质量低，可信度低;　　3)在改善中风后抑郁的SDS评分方面，靳三针疗法优于口服百忧解，一项研究纳入分析，总样本量117例，证据质量低，可信度低。　　其它中风后遗症中，失眠、认知障碍、肩痛和肩关节脱位由于纳入研究数量少，均做描述性分析，生成的新证据质量均较低，故不做详细描述。其它类型的后遗症由于未检索到符合纳入标准的研究，故未做评价。　　研究结论：　　靳三针疗法自形成以来，已在临床获得广泛应用，其疗效也被证实是安全有效的。在治疗中风病方面，靳三针较其它临床常见疗法，具有显而易见的优势。例如，其对比传统针刺显示出更好的疗效，对比西药尤其是抗抑郁药显示出绝对的安全性和无副作用性。但在一些后遗症的治疗上，却显现出疗效方面的劣势，例如，治疗痉挛性瘫痪时，疗效不如康复训练等。除此之外，新的证据也显示，一般情况下，靳三针联合某一疗法较单纯使用该疗法，和单纯使用靳三针疗法的疗效均要增强很多。这就提示我们，临床应用时，应尽可能多的联合使用多种有效的治疗措施，以获取最好的疗效。　　同时，本次研究也暴露出相关研究的质量缺陷。其中，最多的是实施偏倚和测量偏倚方面，绝大部分研究均未对实施者、研究对象和观察者采取盲法。当然，由于针刺疗法的特殊性，对实施者和研究对象采取盲法显得不现实，但屏蔽观察者还是可以做到的。另一较严重的缺陷是，多数研究未提供随机方案的产生方法，或者使用了错误的方法如就诊顺序等。而且，在分配隐藏方面也做得不够。所有这些均导致产生了极大的选择偏倚，影响最终产生新证据的质量。　　最后，通过对纳入本次研究的文献特征的分析，发现近些年尤其是近五年内，靳三针相关的研究数量明显增多，其研究有加快的趋势。另外，从地域上看，靳三针已不再局限于广东省内，全国各地均陆续出现了相关的研究，提示其推广逐渐面向全国，切初见成效。