早期妊娠稽留流产有关专家共识摘要

一般认为妊娠12周前，超声检查判定的宫内妊娠囊或胚胎停止生长，或胎心消失且妊娠组织未排出者，被称为早期妊娠稽留流产（missed early miscarriage，MEM）。

MEM相关检查，除终止妊娠前的常规检查外，还应包括有助于分析MEM病因的优生检查，以便患者再次妊娠时获得良好的妊娠结局。

1 术前常规检查

为保证手术安全，降低术中、术后并发症风险，MEM终止妊娠术前应按照中华医学会计划生育学分会发布的《临床诊疗指南与技术规范计划生育分册》进行术前检查，包括阴道分泌物、血常规、肝炎病毒、艾滋病、梅毒、妇科超

声、心电图等检查，麻醉患者应行胸部正侧位平片检查。对于MEM患者，考虑术中出血风险，术前应增加凝血功能检查，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fg）和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）及D-二聚体。其中D-二聚体能够识别隐匿的高凝状态，其值持续升高时一定代表凝血的活化，可以指导进一步的血栓前状态的检查。

2 生殖道感染的检查

外阴炎、阴道炎及子宫颈炎症均有可能增加术中、术后感染风险，尤其是MEM患者组织机化坏死，术后发生宫内感染时会进一步导致宫腔粘连的风险增加，因此必须重视术前阴道环境的检查。任何急性的感染都可能引起流产，慢性子宫内膜炎可能是导致孕早期稽留流产的高危因素。各种病原体感染宫腔时，可导致孕卵停止发育、自然流产等 。鉴于生殖道感染与MEM的相关性，应扩大术前阴道分泌物检查的范围，常见外阴及阴道炎症包括滴虫性阴道炎、假丝酵母菌病、细菌性阴道病。子宫颈炎症常见病原体包括性传播病原体（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）和内源性病原体（生殖支原体、细菌性阴道病病原体）等。人工流产术前所有MEM患者均应行阴道清洁度、滴虫、假丝酵母菌病、细菌性阴道病检查。存在如下情况时，建议行淋病奈瑟菌、衣原体和生殖支原体检查：（1）复发性MEM患者。（2）多个性伴侣者。（3）既往反复阴道或子宫颈炎症发作者。（4）既往有人工流产或药物流产史。（5）不明原因的慢性下腹痛者。MEM患者术前不建议常规筛查TORCH。

3 子宫解剖学异常相关检查

子宫解剖学异常包括子宫畸形和获得性子宫解剖异常。许多类型的子宫解剖学异常与MEM相关，其中子宫肌瘤、米勒管发育异常及子宫粘连最为常见。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤可能降低活产率，增加稽留流产率。米勒管发育异常者发生胚胎停止发育的风险增加，纵隔子宫患者中约20%存在生育困难。子宫粘连可导致不孕，并增加胚胎停止发育及流产风险。MEM患者终止妊娠前应将经阴道三维超声检查作为子宫畸形或获得性子宫异常的初筛手段，存在如下情况时，行经阴道三维超声检查：（1）术前常规检查时可疑宫腔畸形。（2）既往有2次及以上人工流产手术史或有宫腔粘连病史。（3）可疑压迫宫腔的子宫肌瘤或腺肌瘤。（4）既往有2次及以上不明原因的自然流产史或稽留流产史。薄型子宫内膜也是导致MEM的原因，可能与内膜基底层血流动力学及内膜容受性改变相关。因此超声检查时，除解剖学异常外还应关注内膜基底层血流动力学及内膜容受性的改变。彩超疑诊宫腔粘连或宫腔形态异常时应首选宫腔镜检查并建议宫腔镜下终止妊娠，术中必要时联合腹腔镜监护。疑诊妇科肿瘤需判断肿瘤侵犯范围及与周围结构的关系时首选MRI检查。子宫输卵管碘

油造影（HSG）也是诊断宫腔异常的有效方法，且创伤较小，但不能明确宫腔外情况，且需要在终止妊娠后进行。目前不同指南观点不一，如法国国家妇产科医生协会（CNGOF）指南明确不推荐HSG用于宫腔形态的评价。

4 血栓前状态相关检查

血栓前状态是一种止血凝血多系统功能失衡的病理性促凝过程，包括获得性血栓前状态和遗传性血栓前状态，涉及血管内皮细胞损伤或功能紊乱、血小板活化、凝血因子含量增高和（或）活性增强、抗凝血蛋白活性和含量减低、纤溶蛋白活性减弱或调控异常、血液黏度增高或血流速度减慢等。血栓前状态导致流产的机制是由于子宫胎盘部位形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，胎盘组织血液供应下降，胚胎因缺血缺氧、发育不良而流产。血栓前状态的形成机制复杂，涉及大量功能试验、生物标志物、遗传基因和表观遗传学领域的检测指标，对于MEM的术前血栓前状态相关检查，重点不在于确定诊断，而主要用于风险筛查、疾病求因、术后避孕指导等方面。获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（APS）、获得性高半胱氨酸血症、获得性抗凝血蛋白缺乏以及其他原因引起血液高凝状态的疾病 。存在如下情况时，建议行完整的APS相关自身抗体检测，至少包括抗心磷脂抗体、抗β 2 -糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物 ：（1）病理妊娠合并自身免疫性疾病的患者［包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血等］。（2）复发性早期稽留流产。如条件允许，还可结合患者临床情况（血栓病史和家族史）酌情进行蛋白C活性、蛋白S活性（或游离蛋白S抗原含量）、抗凝血酶、血管性血友病因子抗原含量及同型半胱氨酸、叶酸的检测；对于应用

肝素类药物过程中出现的血小板减少，在临床评估基础上检测肝素诱导的血小板减少症抗体以排除或辅助诊断 。遗传性血栓前状态的病因有高度异质性，亚洲人群和高加索人群在血栓遗传学特征上有明显种族差异 。对于遗传性易栓症患者，没有高级别证据（有安慰剂组的随机对照研究）证明任何治疗可以有效预防流产发生（包括低剂量的阿司匹林或预防剂量的肝素类药物），因此不推荐对无明确指征的早孕期流产患者进行遗传性血栓前状态检测 。患者有明确家族史或静脉血栓形成伴反复（稽留）流产史可进行遗传性血栓前状态的检查。

5 终止妊娠后组织检查

5.1 染色体检查 停止发育的胚胎绒毛细胞染色体异常率可达40%。染色体异常包括数目异常和结构异常：数目异常即染色体非整倍体，是常见原因；结构异常指染色体平衡易位、倒位等。遗传学检测常用方法包括G显带染色体核型分析、荧光原位杂交检测技术（FISH）以及高通量测序技术等。复发性MEM患者，建议终止妊娠术后夫妇双方做染色体核型分析。有条件者术后取妊娠产物进行胚胎染色体的检查，但妊娠产物的核型分析标本是组织，存在母体组织污染、检查失败等可能 ，因此不建议采用绒毛培养法进行染色体核型分析。妊娠产物的染色体检查主要是采用高通量测序方法、多重连接探针扩增技术（MLPA）方法进行染色体拷贝数变异检查。

5.2 病理检查 对于MEM终止妊娠的患者，术后检查绒毛组织，时常可见绒毛水泡状变性，病理检查见到滋养层细胞不同程度增生、血管消失具有葡萄胎的某些特征。这是由于稽留流产患者因母体子宫胎盘血流减少，引起细胞滋养细胞增生及滋养细胞基底膜增厚，形成类似葡萄胎的组织结构，但并非典型的葡萄胎且不具备葡萄胎患者的临床特点。因此，对于MEM患者，存在如下情况时应行绒毛病理检查：（1）绒毛表面呈水泡样改变。（2）血hCG>100 000 U/L。（3）既往有滋养叶细胞疾病史。必要时可对组织进行免疫组化检查p57蛋白进行鉴别诊断。

以上内容出自中国实用妇科与产科杂志 2020年12月 第36卷 第12期