「真不是不愿意收您，我们这拢共才 39 张床位，您不是不知道，我们这儿特殊，实在算不准多久能空一张出来不是？」眼前的医生名叫相久大，肤色白净，脸上没什么皱纹，发长齐耳，两侧有些花白。办公桌上叠放着几本《压疮护理》、《重症护理学》、《昏迷和意识障碍》，相久大操着一口道地的京腔，对电话那头解释没办法收入院的原因。这里大部分患者的住院时间少则住上几个月，动辄住上一两年，床位周转奇慢。在相久大 45 岁那年，在公立医院干了大半辈子的他决定辞职。想法很简单，不做医生了，他要做院长。擦拭桌子的相久大，比起病房，医护餐厅稍显简陋。（作者拍摄）相久大的机构在北京远郊，穿过秋日干冷的空气，车开过好几个小时的泥沙路，来到一座村口。向右拐，看到一处红漆样式的北京院子，几只狗簇拥着来人。从院子绕过照壁，迎面是一条短短的过道，一侧的平房铺晒着患者的被褥衣物，角落里陈列着三个备用氧气瓶。过道尽头是蓝白色的病房，十几个病人并排平躺着，无人言语，安静是唯一的主题。这里是中国第一家植物人医院：北京延生植物人托养中心。今年是相久大创业的第六年，这是这些年来，他被问与自问次数最多的问题。上世纪 80 年代末，相久大在外科实习期间第一次接触到植物人群体，看见「现代医学不可及的地方」。18 床的患者总是睁着一双眼睛，嘴唇偶尔会轻微翕合。家属擦拭、翻动患者所发出的摩擦声是这间病房所有的声音，这也是他第一次感受到这种极致的安静。带教老师告诉他，患者在颅脑外伤后进入持续植物人状态（persistent vegetative state，PVS），复苏可能性极小。在相久大作为实习生换了 40 多天药后的一天早上，18 床空了——家人选择放弃治疗、自动出院。不久后，科里传来患者的死讯。成为神经外科专科医生后，这种「医疗的无奈」更加快速地累积。他开始不自觉地关注病房里那些被诊断为 PVS 的患者，但「越关注，就越别扭」。由于现有医学手段无法治愈这类患者，他感到自己作为「治愈者」的角色被大大削弱：「不知道什么时候可以复苏，患者家属没办法，医生也没办法，我们见证了太多醒不过来的人。」随着对床位周转率考核指标的加强，医院要求每个科室住院时间不超过 14～20 天。植物人患者出院前，家属在医生办公室门口痛哭：「你们可是医生啊！逼着我们出院，不就是让我们回家等死吗？」当然还有经济问题， 术后 ICU 一天五位数的花费让人不堪重负。相久大记得有一位患者在 ICU 共住了 180 天，花费近 250 万。他之后收治的第一例植物人患者，之前在普通病房的一年花费是 87 万，这还不包括自购物品和请护工的费用。生死是医学永恒的话题，植物人群体介于生死之间，医学治疗在这里出现缝隙。在亲眼目睹了组里的一个病人被周转率所迫，从重症转到神外、神外转到神内、神内转到心内、心内转到肾内，兜兜转转，把整个医院的科室转了个遍，却还是没有任何治疗进展后，相久大决定做点什么。他决定对这种无能为力的困境发起挑战——不再以强制治疗为手段，而是强化护理，以延续生命为原则，针对性地做一些医学的动作。
在这里，对抗命运的安静持续着一天又一天。（作者拍摄）
在综合医院嵌入一个新科室是他最初的想法。但与医院领导交流几次后，相久大发现，这件事情的复杂程度远超想象。一个极大的限速环节在于，医保没有专门针对植物人群体的政策，他们「游离在社会保障体系外」。植物人常规用药只有脑循环代谢改善物，比如多巴胺类药物、促进中枢神经细胞代谢物、改善神经营养药，除此之外鲜有涉及耗材、有创操作等的医疗行为。这样一来，设立这样一个新科室是对医院来说，属于高付出、低回报，甚至可能要贴钱的「赔本买卖」。随后，他又想在养老院设置一个特殊人群养老区，但得几乎所有的院长回复都是「不死人就可以」。这让相久大无言以对，只能无功而返。相久大理解医院和养老院的顾虑，「能怎么办，自己整呗。创业而已，能有多难？」如果让现在的相久大来回答这个问题，他一定会毫不犹豫地表示「很难」。但对 6 年前那个决定出走医院创业的相久大来说，作为一名高学历的医生，又有了 25 年顺风顺水的从医经历，他对创业这件事产生了巨大的自负，一闷头就扎进了这片完全陌生的领域。医院的一张长桌上，放置着医疗用药物耗材。（作者拍摄）从过去的经验来看，创投行业的必经之路是先找一个「壳子」，然后填充物资、人员、技术，同时参加路演、见投资人，招商引资。类比到植物人医院，第一步是找场地，建病房，放病床。不同的业务可以针对性找不同的政策或场地供方，一般来说，越成熟的行业的复制路径越便捷。在北京，符合条件的科技类公司可以找孵化器，甚至挂靠「国」字招牌，大学生创业还可以申请政策采购、资产折旧等相关扶持。相久大的创业项目，却是个什么政策和捷径都靠不上的「三非产业」：非高新产业、非大学生创业、非政府重点扶持行业。开天辟地，从零开始。当创业脱离了医院的支持，问题变得更加尖锐。如果按照相久大一开始的打算，选择在医院里开辟一个特殊的科室，还可以把这解释为一种特殊的医疗服务。但要做一家专属于植物人的医院，选一处普通商业场地极为困难：在大部分的普通场地房东眼里，这是个「晦气」营生。一次，相久大在昌平小汤山租下一套别墅，却遭到房东临时毁约，「他说植物人是『半死人』，不乐意租了。」遍寻北京也无一可去处，这件最基础的事情几乎花费了相久大所有精力，也成为击破他自负情绪的第一道打击。他开始意识到，创业和做医生最大的区别在于：思维方式。「创业需要心思多，但我依旧是一个医生思维，想问题太死板。」这件事也被他视为创业过程心态的转折点。事情的转机出现在一次与病友的日常交流中。在北京六环以外的密云水库，距离市区 100 公里的地方，病友有一处荒废的博士授课站，病友是导师也是房东。和一开始执着于找到「天时地利人和」的场地供应方不同，他重新调整了思路：追求选址或环境不应该成为起步阶段首要考虑的问题，先把项目落实到实地更有效。简单来说就是「做了再说」。与此同时，为了避免「植物人」的机构名称引起二次争议，他还取巧将其写成了英文（PVS Care Center）。即便译制成中文，也会解注这是「北京植物生存中心」，大众以为是个养花草的地方，不容易以此为邪。密云水库边的机构旧址，标识是「PVS Care Center」。（受访者提供）密云距离北京市区近百公里。在这里，相久大对医院硬件提出了两个要求：完全按照综合性医院的标准执行、及时更新护理。如今的病房设施与相久大当初的设想基本一致：病房装修、病床的间隔以及监护仪器的配备都遵循医院标准；药品柜里陈列着消毒用碘酒、肠内营养粉剂，以及种类齐全的抗生素类、抗癫痫类、补钾类药物等；护士台上放着一些常规操作用的一次性耗材。但是在护士余洁的眼里，这有些过于理想化了，甚至有些苛刻，「很多社区医院是用的都是大医院淘汰下来的设备，已经可以满足需求。」在她看来，最新版的心电监护、负压吸引器、各类耗材，这些都不是勒一下裤腰带就可以购买的。而为了测量气切管气囊压力，相久大还购买了美国进口的测压力机，这个小「皮球」就花掉 10000 元。「我们不很理解，」余洁补充道。这些苛刻的细节都可能直接导致医院财政穿底，创业夭折。在医院工作的那些日子里，每当相久大向银行工作人员表明医生的职业身份，总能得到对方的笑脸相迎。医生身份是一块最好的信用招牌，可以省去不少沟通成本，「随便借贷小 50 万不成问题」。如果把创业比作包饺子，当时的相久大几乎认为，自己就差一碟醋了。然而，在他被北京的银行一次次拒绝后，相久大意识到，从医院辞职后，自己成了「光杆司令」，早已没有了医生的光环。创业的残酷再次降临，多次贷款失败的直接结果——资金链断裂。2014 年，北京房价均价每月保持在 3.7～4 万元/平方米。由于自住房加速供应，同期出现「供应火热，需求遇冷」的房市现象，成交量持续下跌，大部分区域从 4 月开始出现房价持续性下降的情况。从商业角度分析，这并不是一个出手卖房的好时机。但「植物人等不起，创业也等不起」，相久大已经下定决心。他在短短 2 个月里就完成了房子的售卖交接，拿到了毕业工作以来最大的一笔现金流。在他们眼里，相久大性格的最大特点是认死理。与其说卖房是创业的转折点，不如说这是相久大在创业逆境中找到了坚持下去的锚点，「他是个实干家，认准就去干。」根据护士余洁的回忆，相久大的实干体现在更多细节上。比如他一拍脑袋，拨出 10 万经费买了台发电机。根据国网北京市电力公司 2018 年发布的《服务营商环境白皮书》：北京年户均停电次数降至 0.19 次，户均停电时长减为 0.78 小时。但同年夏天，相久大的医院却停电超过 10 次，最长一次超过 24 小时，所有的医用设备全部被迫关停。「空调不能用，负压吸引不能用，患者突发癫痫躁动起来，尚且可以推一支安定，但咯痰的时候，无法监测心电的时候，真是挠破脑袋也没办法。」夏季，雨天，潮热，用力掐一把空气似乎就能挤出一升粘腻的液体。「这玩意儿你根本就想不到，一停电，我得大老远走几里山路，才能到电闸那儿，到了那儿我也不知道怎么整。你能想象吗？这可是 21 世纪的北京啊！」无奈之下，10 万元的发电机买了回来，相久大还在荒郊野外学会了怎么发电。为了确保万无一失，他随后又购置了各种病房备用件：脚踏吸痰器、电池式血氧监护仪、手摇风扇、大功率应急灯、蓄电池等等。甚至，冬日还买上了烧煤气的炉子以备不时之需。为了解决停电的问题，相久大形容自己「无所不用其极」。医院的员工都知道，卖房只能缓短期问题，发电也只能应一时之急。真的要让医院运转起来，靠的是收患者、换场地。然而，很长一段时间里，相久大的医院无人踏足，只有医护独守三层楼。2014～2016 的两年时间里，医院只收治了一名长期患者。七位护士跟随相久大来到这里的时候，并没有预料到，7:1 的护患比贯穿了工作的始终。这个尴尬的境地，一方面来自医院本身宣传不足、大众的认知度欠佳，另一方面也源于相久大的行事风格。一方面，他希望自己的医院可以尽快运转起来，另一方面，他觉得自己脸皮薄，没办法拉下脸请求熟人的帮助，「一家新开在郊区的植物人医院，换作是我自己，也很难完全放心地把自己的病人介绍过来。」拿起电话的时候，他会犹豫该找谁寒暄出些患者意向。接通电话后，又不知道如何开口，三言两语的工作近况就结束交谈。现实的打击下，护士们不得不开始推敲自己当初离开医院的决定。四年里，曾经追随相久大来到密云的员工们，陆陆续续地离开。成年人的世界，支撑工作的不是人情，而是利益置换。「这是正当的，我非常理解她们。」相久大的语气带着抱歉。为防止压疮，协助患者翻身的义工；在这里，会有定期接收专业型义工的活动。（作者拍摄）创业者经常说一句话，走过漫长的黑夜就是黎明。创业第三年，事情有了一些改变。2017 年，植物人群体开始得到主流媒体的关注，人民日报、光明日报等相继发声。很多人慕名来到相久大的医院，医护人力与患者人数的拉锯战，进入一个稳定状态。这个过程中不可忽视的细节是，之前花了大价钱的打造的硬件设备，在某种程度上成了「专业」一词的具象化体现。「患者家属来到医院实地观察环境后，基本都会放心把患者交给我们。」具体到医疗操作上，他选择变回那个一丝不苟的「相医生」，保持着从医数年来一如既往的谨慎。「单是吸痰这一件事，只有操作过 1000 次的人，才能让我足够放心。」有同行评价道，「在医学的把控上，他（相久大）肯定是超过那些毫无医学背景的创业者的，这是他的行事准则，也是他得天独厚的优势，」这种近乎苛刻的谨慎，对下属人员造成一种压迫感。反复核实操作的专业性，成为护士的工作常态。相久大身边的人知道，这是常年在医院留下的习惯。每天 3 次查房，每次核实出入量，修改临时医嘱，护士小木很认同这样的理念，「护理需要的就是专业与仔细，这都是基本功。」病房里的长期医嘱白板，上面的许多名字一留就是一年。（作者拍摄，部分信息已作模糊处理）相久大透露，他在护士的招聘选拔上同样严格参照这样的标准：「我并不指望每一个工作人员把患者当作父母那样照看，这是不现实的。这是医院，我要保障的是专业，不能弄错重点。」最初，设立摄像头的目的是为家属提供远程探视的机会，这是相久大从幼儿园监控中得到的灵感。他认为，这样可以为家属提供一个喘息的空间，「我希望他们能回归到自己的生活。」但方便家属的摄像头到了护士小木眼里，变得「像一种监视，有时候会觉得自己在无数双眼睛底下工作，这让我们的工作状态有些紧绷。」在实践中，这也成为一种互相监督的机制。从效果看，这种比较市场化的策略是成功的。与其他商业机构类比，严苛的标准可以显著提高经营效率。参考阿拉善 SEE 生态协会搞金融、联合政府「放长线」，壹基金羌绣帮扶计划卖服务、卖产品，很多 NGO（非政府组织）都在帮扶慈善目的下，运用了很多商业手段去解决社会问题。卖情怀只能热一时，专业能力才是活广告。相久大深谙这个道理。秋日的中午，在进行每天第二次查房的相久大（作者拍摄）创业的六年里，相久大想过转行，但他「当了 25 年医生，也只会干些和医生相关的行当」，就这样一次次坚持了下来。「 一家饭店关门了可以去另一家，我创业关了患者怎么办，回家等死吗？」如今的密云医院，床位紧张，每张病床都已经被提前预定。「1 个患者收定额的费用，1 个护士管 6 个患者，加上医院日常开销与房租，之前一直填窟窿，现在开始收支平衡了。」在他看来，他的植物人医院「爆满」折射出一个令人担忧的困局：植物人太多，托养机构太少。过去业内只是估算，我国目前现存至少有 30～50 万植物人，每年新增 7～10 万，得到专科护理的却寥寥无几。最近，随着植物人促醒在天坛医院开展，这个数据已经被更新为 100 万。「如果不仅包括植物人，再加上所有绝对卧床患者，这个数据将会变成 1200 万。」相久大认为，他的机构正好可以填补这个细分专业的领域的空白，尽管刚刚实现收支平衡没多久，但他坚信「这是一个比较有前景的产业」。近半年来，这家位于北京郊外的医院开始陆续接到一些南方省份的电话，甚至有广东地区的家属打电话询问住院的事情。对此，相久大持比较保守的态度。他认为，患者被送到千里之外有悖于他的初衷。因此，目前密云医院收的的大部分患者也都是密云本地人，「这个行业需要本土化。」在病房探望患者的家属，家住隔壁村；在相久大的医院，只要不影响医疗活动，就不限制家属探视时间。（作者拍摄）为了解决这个问题，近半年来，随着医院财政情况缓解，相久大开始接触各类投资方，企图找到一个新的链路，把「相久大模式」复制到全国更多的二、三线城市。被问及「扩张计划」，相久大的回答相当坦诚：「之前是不理解我的人多，一路走的艰险；现在是把我捧上神坛的人多，但我觉得有些不大好。」他的观点一直没变，医生是不该被神化的，创业的院长也一样，「媒体有的说的很夸张，把我形容成大爱，其实我只是做了一个没人愿意做的事情而已。」被问及植物人托养的专业归属，他觉得与癌症晚期病人护理类似，虽然在病程时间上有所不同（癌症晚期 3～6 个月，植物人国内平均近 2 年），实际上，并没有本质的差别。都是基础护理为主，包括生命指征的监测、各种管路的维护、并发症的基本处理等。所以他个人认为：植物人托养可纳入安宁疗护，既扩大了安宁疗护的范畴，也符合国情。从事这项事业的护理专业人员，也会有更好的前景「现在路已经被走出来了，以后一定会越发顺畅的。」（监制：gyouza）阳光漏进来，目击患者们离去的窗台上有着鲜花一束。（作者拍摄）
