【专家大讲堂】肩峰下撞击综合征和 肩袖损伤的MR表现
作者：展影
单位：天津市第一中心医院
来源：放射沙龙公益联盟
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展影
天津市第一中心医院放射科
副主任医师
天津市医科大学博士毕业
专业方向：骨关节的影像诊断
1.肩周炎和肩峰下撞击综合征有什么联系和区别？
肩周炎又称为粘连性关节炎、冰冻肩，以盂肱关节的主动和被动活动受限为主要临床特征，病理特征为滑膜的增厚和炎症，盂肱关节囊的异常是其发病基础。易发生在缺乏肩袖肌腱加强的区域，如肩袖间隙和腋下区。40-70岁女性好发。此病与撞击综合征和肩袖损伤有相似的临床表现和发病年龄。但治疗方式不同，肩周炎为自限性疾病，通过功能锻炼等非手术手段可恢复，而撞击导致的肌腱撕裂，尤其是全层撕裂，需要手术治疗。盂肱关节造影是确诊肩周炎的唯一的影像学技术。MR对于肩周炎的意义不是诊断，而是判断患者有无肩袖撕裂，一些肩周炎病人在MR中无异常表现，一些肩周炎患者可有特异性的改变，表现为腋囊及肩袖间隙压脂像中信号增高，代表关节囊的增厚及水肿。如看到这种征象可以诊断粘连性关节炎或肩周炎。肩周炎和肩袖损伤也可以伴发。
2.如何区分结构性撞击综合征的功能性撞击综合征？
影像中所看到的肩峰形态异常、肩锁关节炎、喙肩韧带增厚均属于结构异常
3.是不是可以理解肩袖损伤一般都有冈上肌腱损伤？
可以这么理解。肩袖撕裂90%为冈上肌腱撕裂，单独的冈下肌腱撕裂少见，但严重的的冈上肌腱撕裂可累及冈下肌腱或肩胛下肌腱，单独的肩胛下肌腱撕裂不常见，小圆肌腱撕裂极为罕见。
4.请问平时关于冈上肌的诊断只有正常，损伤，部分撕裂，全程撕裂，从来没有报过冈上肌的肌腱炎，肌腱病，是否结论合理？
冈上肌腱的诊断名词可以参照相关书籍，不同书籍对冈上肌腱变性所用名词不尽相同，有退变、肌腱炎、肌腱病，其实都是指病理中肌腱纤维的嗜酸性、粘液样变性。损伤这概念比较含糊，肌腱炎/肌腱病、部分撕裂、全层撕裂均为肩袖损伤的表现。
5.请教老师核磁扫描的常规序列，肩袖间隙。
标准的肩关节扫描包括斜矢状、斜冠状和横轴位的T2WI压脂像或质子密度压脂像，斜冠状、斜矢状T1WI。肩袖间隙为肩袖前上方的正常组织间隙，这个间隙由于喙突插入冈上肌、肩胛下肌之间形成，位于冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘之间，顶部由喙肱韧带和上盂肱韧带构成，基底为喙突，肱二头肌长头腱关节内部分走行于间隙内。肩袖间隙对盂肱关节的稳定性起着很大作用，急性创伤和反复微创伤可导致肩袖间隙的撕裂，同时因为囊腔周围无支撑部分，肩袖间隙也易于发生异常继而影响滑膜，导致如炎性关节炎和粘连性关节。
6.肩袖损伤临床经常会诊断，但是诊断肩峰下撞击引起肩袖损伤报告会常规出吗？还是分别下诊断，比如肩袖损伤伴关节积液？
对于年龄大的患者，就常规出，打个比方诊断可能如下：
肩关节退变
肩锁关节炎
冈上肌腱全层撕裂（肌腱病、关节侧部分撕裂）
肱二头肌长头腱关节内段肌腱病
肩峰-三角肌下粘液囊积液
喙突下粘液囊积液
如果相对年轻患者，譬如30、40岁患者有上述表现，最后就要加一句不除外撞击综合征，结合临床查体
7.常规序列，肩袖间隙，没有撕裂时的脂肪信号
常规序列肩袖间隙为脂肪间隙，在斜矢状最好观察，可以先观察T1WI中是否有信号减低，压脂像中信号是否增高，直接MR关节造影可提高撕裂的检出率，可见造影剂经破口漏出到肩峰-三角肌下滑囊。
8.请教老师肩袖损伤，平片和CT检查有意义能有什么发现吗？
能发现骨性结构的异常，譬如肩锁关节炎，肩峰骨赘、评价肩峰形态，观察肌腱走行区有无钙化等
9.请教老师粘连性关节囊眼液囊壁厚度一般多少可以提示？有的文献是五毫米，有的报八毫米。
其实我很少注意厚度，我看一本书上还写4mm，关节囊增厚是其表现，但关节囊周围T2信号增高是其特异性表现，所以观察关节囊周围是否有异常信号很重要。
10.老师：在磁共振上肱骨头与肩峰之间的距离是多少？磁共振上没有正常值吗？
MR不用纠结于A-H间距，平片上测量A-H间距的目的，就是为了推测冈上肌腱是否受损，MR可直接看到冈上肌腱病变，是肌腱病还是撕裂。有学者也在MR中测量A-H间距，评价与肩袖撕裂的相关性，发现正常人的A-H间距范围很宽，6-14mm之间，有的文献认为≤7可提示撞击和肩袖撕裂。我没看到有关书籍写相关的内容。
11.肩锁关节炎的成因
肩锁关节炎就是肩锁关节退变。
12.外伤引起的创伤性关节炎会引起撞击综合征吗？
可以引起撞击
13.既然是临床诊断，报告结论怎么下？
可以报考虑撞击综合征，请结合临床查体；或者符合撞击综合征影像表现
14.肩周炎这个诊断影像可以直接下诊断么？
粘连性关节炎就是肩周炎，MR中如观察到腋囊、肩袖间隙压脂像中信号增高，诊断可以直接下
15.肩峰骨赘是撞击的一个表现，还是原因？
是肩峰下撞击综合征的一个原因