【案例】抗癌18年是如何做到的？化疗靶向免疫齐上阵！

2021年11月2日，《英国医学杂志》报告了一例57岁的女性被诊断为原发性黑色素瘤，18年来接受了多种治疗。考虑到她长期的疾病史，她接受的治疗方法从不再推荐的到最近批准的。这一病例突显了医学和外科黑色素瘤治疗领域的发展速度之快，以及专业共识在过去20年的变化。

案例分析

2003年12月，一名57岁的白人女性被诊断为左脚跟的肢端小雀斑状黑色素瘤（布雷斯洛厚度5.2 mm），随后进行手术切除，包括广泛的局部切除和左侧腹股沟淋巴结清扫。在接下来的一年里，她接受了标准的高剂量干扰素辅助治疗。

2007年1月，左腿出现多发性皮下转移，再次切除。然而，切除后再次复发且数量过多，无法进一步手术清除，所以患者接受了由顺铂、长春碱和达卡巴嗪组成的联合化疗。

2011年7月，常规监测CT扫描发现肝和肺转移瘤。患者进行了基因检测，并确认存在BRAF V600基因突变。随即，患者参加了一项新的BRAF-MEK联合抑制剂药物的临床试验。治疗后病情好转，持续了12个月，期间出现了一些副作用，但不危及生命。

然而，在2012年，重新扫描证实了肝转移的扩大，所以试验药物被停止。此时，一种新的针对CTLA-4 T细胞受体的免疫检查点抑制剂抗体伊匹木单抗（ipilimumab），在国际随机临床试验报告了有史以来第一次在转移性黑色素瘤患者中全身治疗的总体生存期受益，并且已获得英国国家临床医学研究所（NICE）的批准。

因此，患者接受伊匹木单抗治疗，给药超过12周的时间。尽管有复杂的免疫相关副作用的风险，但患者耐受性很好并获得了持久的反应，持续2年。

图注：CT扫描显示在开始使用伊匹木单抗之前(A)和使用该药2年后(B)有小体积肝转移。它们保持不变。

2014年，患者出现多发性软组织转移灶，可在身体各部位可见及触摸，包括四肢、腹股沟、腋窝、后胸壁。由于当时没有新的内脏疾病，较大的肿瘤被手术切除。

2015年，NICE批准了第二种免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（pembrolizumab），它可以阻断T细胞PD-1受体，与伊匹木单抗相比，帕博利珠单抗具有更好的疗效和更好的副作用。

2015年12月，CT扫描显示疾病进展涉及主要器官，因此患者于2016年1月开始使用帕博利珠单抗治疗。治疗后复查，肝和肺转移稳定，患者继续免疫治疗18个月。在此期间，进一步的软组织转移发生，要么手术切除，要么进行放疗。

2017年，患者进行了电化疗，以处理特别有问题的大容量、疼痛的胸壁软组织疾病，该疾病对放疗没有反应。在治疗7周后，效果良好，症状缓解。

图注：在治疗7周后，电化疗对后胸壁黑色素瘤转移产生肿瘤消退。

不幸的是，同年7月，患者出现免疫治疗相关结肠炎，帕博利珠单抗被叫停。结肠炎症状缓解后，因为已知BRA FV600突变，患者开始服用BRAF抑制剂达拉非尼（Dabrafenib）。患者剩余的疾病反应良好，软组织和内脏转移出现部分消退（PR）。

新的随机试验报告称，MEK抑制剂曲美替尼与达拉非尼联合使用比单独使用达拉非尼提供更大的生存获益。因此，当NICE于2018年批准曲美替尼与达拉非尼联合方案时，曲美替尼被添加到患者的治疗方案中。在曲美替尼联合达拉非尼的组合疗法中，患者几乎获得了完全缓解（CR）。

然而，在6个月后由于不可忍受的药物副作用而中断治疗，包括葡萄膜炎、关节痛和严重疲劳。在没有BRAF抑制的情况下，导致出现了更多的皮下转移，因此，患者重新开始接受改良剂量的达拉非尼单药间歇治疗，能够耐受并控制病情。

图注：CT扫描显示，在开始(a)和接受达拉非尼治疗8周后(B)左臀部软组织转移(箭头)有部分反应。

图注：总结该患者治疗黑色素瘤中关键治疗方案改变的时间表

2020年2月，尽管达拉非尼仍有持续反应，但患者发生了与黑色素瘤无关的衰弱性缺血性中风。

在一段时间的部分康复后，患者重新使用了达拉非尼，这使她能够与疾病一起生活，并在疾病逐渐失去控制的情况下保持良好的生活质量，2021年2月影像学显示多发性转移。

患者于2021年3月完全停止治疗，并于2021年7月入院接受临终关怀。

患者的分享

很多时候，当我接受一种新的药物或治疗时，我感觉自己是在和一种慢性疾病生活在一起，并且在大部分时间里享受着有用的、高质量的生活。对于我自己的幸福，有一点虽小但很重要，那就是我从不担心明天会或不会带来什么，只把我的精力放在今天的挑战上。

结论

该病例显示了一个被诊断为黑素瘤的个体患者是如何在她18年的疾病过程中从一系列可用的新干预措施中获益的。这说明了黑色素瘤治疗领域的快速进展，特别是在过去十年。随着5年和10年生存率的提高，转移性黑色素瘤正成为一种慢性疾病，而不是死刑判决，可以选择的治疗方案越来越多了。

参考来源：

https://casereports.bmj.com

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