文献推荐 | 透明帽辅助内镜下硬化治疗在食管静脉曲张破裂出血中的应用价值

《中国内镜杂志》

第21卷第2期2015年2月

透明帽辅助内镜下硬化治疗在食管静脉曲张破裂出血中的应用价值

周刚，王志勇，吴建良，孙丽伟，郭赟，付金龙，马菊妹，胡姣娣，张圣娇

(杭州师范大学附属医院消化内科，浙江杭州 310015)

摘要：

目的：探讨透明帽辅助内镜下硬化治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血中的应用价值。

方法：2009年6月-2012年3月该院对77例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者随机分组，分别采用透明帽辅助内镜下硬化治疗（CFG）和常规内镜下硬化治疗（NCF），CFG组硬化剂注射后针孔用内镜先端透明帽进行压迫，NCF组硬化剂注射后针孔用内镜镜身进行压迫。比较分析两组硬化剂治疗后压迫效果，6周后食管溃疡发生率、出血发生率和静脉曲张消失率。

结果：CFG组压迫后再出血的发生率较NCG组明显减少；虽然6周后两组食管溃疡发生率差异无显著性，但CFG组食管深溃疡的发生率明显减少，6周后再出血的发生率也较NCF组较少；静脉曲张消失率差异无显著性。

结论：透明帽辅助内镜下硬化治疗食道静脉曲张破裂出血，保持视野清晰，起到固定靶静脉，注射后压迫方便，明显减少压迫后再出血率，较少术后深溃疡形成，再出血的发生率，该方法值得临床借鉴。

关键词：

肝硬化；食道静脉曲张破裂出血；硬化治疗；内镜透明帽

食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一，出血量大，死亡率高。内科保守治疗因急诊止血率低，再出血率高，且停药后易复发。而外科手术治疗，又易发生并发症，加重肝功能损害，远期生存率不理想。肝硬化患者中有40%出现食管胃底静脉曲张，曲张静脉出血年发生率为5%～15%，6周病死率达20%，1年内再出血率高达60%[1-3]。首次内镜下治疗用于食道曲张静脉出血是在1939年被报道的，但是直到19世纪70年代才被医学界广泛接受[4]。近年来，内镜下硬化剂注射与套扎法已广泛应用于治疗食道静脉曲张，疗效肯定。该院采用透明帽辅助内镜下对食管静脉曲张破裂出血的患者进行硬化治疗。现报道如下:

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 资料与方法 

1.1 对象

选择本院2010年6月-2012年3月收治的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，均为非肝癌性食道静脉曲张。全部患者均以呕血和（或）便血入院，入院后经过积极保守治疗活动性出血明显减少，患者生命体征基本正常。内镜检查有活动性出血的曲张静脉，而上消化道没有导致出血的其他病变，所有患者无胃镜检查禁忌。

1.2 设备及附件

Olypmus GIF-H260电子胃镜，Wilson-Cook（VIN-23）硬化注射针，硬化剂选用1%乙氧硬化醇（聚桂醇，陕西天宇制药公司生产），Olympus（MH-597）内镜透明帽，三腔二囊管备用。

1.3 内镜操作方法

首先向患者及其家属交代病情，内镜下硬化剂注射治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS）的方法和目地及其风险，术中出血的应急措施，签署知情同意书。所有患者入院后立即建立深静脉通道，补液维持血容量，部分患者予输血、给予生长抑素（善宁）50μg/h维持静滴，以降低门脉压。患者生命体征相对平稳后即实施内镜治疗，患者行全程生命体征监护。

透明帽辅助内镜下硬化治疗（CFG）组：治疗前先内镜头端安装透明帽并固定，插镜后先用0.9%冰氯化钠注射液冲洗食道，尽量保持视野清晰，确定食道曲张静脉程度、范围、红色征及出血部位。选择正在出血的静脉或仅见红色/白色静脉血栓或曲张明显及出血可能性大的静脉开始，将要注射的静脉置于内镜视野中央，透明帽头端紧贴静脉，使靶静脉相对固定，将注射针头从内镜先端钳道中伸出，在出血点的下方直接穿刺该静脉，尽可能选择垂直进针，避免造成针孔过大，拔针后出血，嘱患者减慢呼吸幅度，助手快速推注聚桂醇，静脉隆起达到一定程度或逐渐变成灰白色时，一边退针一边注射，注射后不要急于拔针，应停留片刻，针孔位于视野中央，用内镜先端透明帽进行压迫，压迫时间5min，观察无活动性出血，后再继续注射其他曲张静脉，见图1~4；常规内镜下硬化治疗（NCF）组：静脉硬化剂注射后，将内镜插入胃腔，按压内镜吸引按钮持续吸引，起到内镜镜身进行压迫作用，压迫时间5min，观察无活动性出血，后再继续注射其他曲张静脉。

曲张静脉硬化注射点遵循食道壁自下而上，螺旋向上分布原则，一般每个注射点硬化剂3～10ml为宜，总量不超过40ml。注射后用1∶10000的去甲肾上腺素氯化钠注射液或冰的0.9%氯化钠液冲洗，以保持清洁视野，确定注射部位无渗血。术后常规禁食24h、以后流质、半流质饮食1周，并常规应用生长抑素，质子泵抑制剂，同时使用抗生素。6周后复查胃镜，观察静脉曲张程度及食管溃疡发生情况。

1.4 硬化注射后静脉针眼压迫止血效果判定

有效：压迫后冰生理盐水冲洗，针眼创面干净，无出血；显效：压迫后冰生理盐水冲洗，少许渗血，反复冰生理盐水冲洗后止血；无效：压迫后冰生理盐水冲洗，仍有较多出血，需追加硬化剂治疗。

1.5 静脉曲张消失率判定

疗效判定：急诊止血成功：治疗后72h没有活动性出血证据。完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。出血复发：包括近期出血，治疗后72h到静脉曲张完全消失前再次出血；出血复发：包括近期出血，治疗后72h到静脉曲张完全消失前再次出血。

1.6 统计学分析

所有数据应用SPSS 11.0软件进行统计处理，对两组计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

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   结果   

2.1 患者的一般情况

选择本院2010年6月-2012年3月收治的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者77例，按照入住院顺序随机分组分别采用透明帽辅助内镜下硬化治疗（CFG）和常规内镜下硬化治疗（NCF）。其中男71例，女6例；年龄38～56岁，平均52.36岁。其中乙型肝炎后肝硬化67例，酒精性肝硬化10例，无脾切除及断流手术史。实验室、B超或CT检查证实为肝硬化失代偿期，患者肝功能按Child-Pugh分级A级34例、B级32例和C级11例，见表1，两组间性别、年龄及病情等差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。内镜诊断按2008年修订的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识分级标准进行分级[5]，食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中和重3级（ⅡaC）。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。食道静脉曲张（esophagealvarices，EV）轻度7例、中度48例及重度22例、其中红色征阳性70例，差异均无显著性，见表2，患者均接受3次血管内硬化治疗，硬化治疗间隔时间为7～10d。

2.2 硬化注射后静脉针眼压迫止血效果判定

CFG组经透明帽压迫止血后，其中11例出现少量渗血，经冰生理盐水冲洗后止血，NCF组17例出现了少量渗血，2例患者出现了严重的出血，冰生理盐水冲洗后未能止血，经追加硬化剂后止血，两组间差异有显著性，见表3。

2.3 食管溃疡发生率、再出血发生率和食管静脉曲张消失率

治疗6周后胃镜复查，两组分别有38例、37例患者接受了胃镜复查，两组食管溃疡总的发生率无明显差异，但食管深浅溃疡的发生率有明显差异，6周后再出血的发生率无明显差异，见表4。

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 讨论 

肝硬化食管静脉曲张尚无根治性治疗方法，目前主要有内镜治疗、药物治疗及外科手术等方法。上世纪80年代以来，内镜下硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerotherapy,EIS）及套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）在治疗食管静脉曲张破裂出血及预防再出血方面的应用日益广泛，逐渐成为食管静脉曲张的一线疗法[6-7]。急诊硬化治疗应视患者的病情而定，如患者出血量大可先行双囊三腔管压迫，配合降低门脉压药物治疗，待病情稳定后，再行硬化治疗[8]；择期硬化治疗是指食管静脉曲张出血已停止，为预防再出血而进行的硬化治疗；预防性硬化治疗（初级预防）是指患者食管胃静脉曲张，但从无出血史，为预防静脉曲张出血而行硬化治疗，关于预防性硬化治疗的价值存在较多的争议。程留芳等[9]根据他们胃镜下资料分析，出血部位主要位于食管下段右侧（镜下12点时位）和贲门区小弯侧，分别占38.0%和37.3%，胃底静脉出血少，因此在寻找出血点时，该部位应列为重点。硬化剂注射后主要作用为静脉内血栓形成、静脉周围纤维化和静脉管壁增厚。根据硬化剂注射部位不同，可将注射方法分为3种：①血管周围硬化法：1956年由WEDAK首创应用，该法将硬化剂注射于曲张静脉周围，在曲张静脉表面及周围形成一层较厚的纤维组织，但纤维保护层的形成需较长时间，在这段时间里仍可再出血；②血管内硬化法：将硬化剂直接注射于曲张静脉内，促其形成血栓，以堵塞其血流来源，之后该曲张静脉逐渐机化，纤维化而闭塞，该研究采用血管内硬化法；③上述两种方法联合使用。目前较常用的硬化剂有l％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠、95％乙醇、5％油酸氨基乙醇、5％十四烷基磺酸钠等[10]。王永光等[11]采用系统性内镜下食道静脉曲张根除计划（S-EEE计划）：在首次治疗后的4～5d（硬化法）或7～14d（套扎法）后，进行第2次、第3次内镜下治疗，直到内镜下可见曲张静脉消失。此后S-EEE治疗就进入计划的第2阶段—内镜下终身随访，自曲张静脉根除后1个月再次行内镜下治疗开始，结果71例患者中有36例是在48h内给予急诊止血手术，止血率为97.2%（35/36）。程留芳等[12]研究结果显示，采用大剂量硬化剂注射方法急诊止血率为97.0%，食管静脉消失及基本消失率达84.1%。该研究CFG组食管静脉消失及基本消失率达94.9%，NCF组食管静脉消失及基本消失率达89.5%，疗效优于文献报道；虽然6周后两组食管溃疡发生率无明显差异，但CFG组食管深溃疡的发生率明显减少，6周后再出血的发生率也较NCF组较少；两组静脉曲张消失率无明显差异。

硬化剂治疗可出现术中大出血、术后再出血、溃疡等并发症，为了能顺利完成食管静脉曲张硬化治疗和防止术中大出血等并发症，有学者采用一外径为20mm透明外套管，其前端有一0.7mm×3.0mm侧窗，管壁内有穿刺针通道，食管内径转动套管，使曲张静脉突进侧窗内，呈息肉样隆起，穿刺针沿通道进入曲张静脉内，由于套管起支撑作用，食管蠕动消失，内镜下视野清晰，不受呼吸心跳影响，然后注射硬化栓塞剂。若注射后有活动性出血，经旋转套管，即可有效压迫止血，但使用内镜镜身外安装透明外套管会增加患者咽部不适感等痛苦，内镜前端套以气囊、镜身附以外套管(sliding tube)法，因应用气囊或套管繁琐，增加患者的痛苦已基本被淘汰，自由手技法操作快速便捷而得到广泛的应用[13]，注射后针孔出血时，将内镜插入胃腔，按压内镜吸引按钮持续吸引，起到内镜镜身进行压迫作用，但镜身压迫止血效果有限。

从内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和结肠镜中使用透明帽得到启发[14-15]，该研究在内镜头端安装并固定Olympus直式透明塑料帽，其突出内镜头端2～3mm，透明塑料帽的几何形状是径自截面为圆形的直管，设计合理，透明度高，外表面无黏血和黏液，同时可达到能撑开食管下段，贲门部收缩的管腔等、使内镜下视野清晰，注射时透明帽头端紧贴静脉，能使靶静脉相对固定，遇到静脉涌血或渗血，或注射后针孔渗血时可用内镜先端透明帽进行压迫止血，其可能的机制是针孔位于视野中央，用内镜先端透明帽进行压迫时起到了阻断静脉血流或减少静脉血流的作用，促其形成血栓，以堵塞其血流来源。研究结果表明CFG组压迫后再出血的发生率较NCG组明显减少；该研究认为透明帽辅助内镜下硬化治疗食道静脉曲张破裂出血，保持视野清晰，起到固定靶静脉，注射后压迫方便，明显减少压迫后再出血率。

该研究总结经验如下：①EIS术前必须建立静脉通道，尽可能采用深静脉穿刺，予输血或备血、补液维持循环血量，全程生命体征监护，有条件者可予生长抑素静滴，备好静脉套扎器和三腔二囊管；②有得力助手和熟练内镜专业护士的配合；③术前根据患者的情况合理使用镇静剂；必须常规进行内镜检查，以了解EV程度、范围及红色征或出血情况，根据患者静脉曲张情况或术者的经验选择静脉套扎或硬化术；④注射时靶静脉要暴露清楚，穿刺针应与曲张静脉尽可能垂直，这样针孔较小，拔针时大出血的机会就少，该研究注射时透明帽头端紧贴静脉，起到固定靶静脉，便于注射的目的；⑤静脉内注射时速度要快，静脉隆起达到一定程度或逐渐变成灰白色时，一边退针一边注射，注射后不要急于拔针，应停留片刻；⑥注射完毕拔针后，如针孔有渗血，可局部喷洒1∶10000的去甲肾上腺素氯化钠注射液或凝血酶，或镜身按压止血，必要时追加注射；该研究采用透明帽辅助内镜下治疗食道静脉曲张破裂出血的方法，遇到静脉涌血或渗血，或注射后针孔渗血时可用内镜先端透明帽进行压迫止血，值得临床借鉴。

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