文献推荐 | 彩超引导注射复方聚桂醇治疗OEC术后复发的影响因素分析
西部医学
2016年12月第28卷第12期
彩超引导注射复方聚桂醇治疗OEC术后复发的影响因素分析
张喻 安培莉 王颖金 侯小霞
（西北妇女儿童医院超声科，陕西 西安710061）
摘要：
目的：探讨彩超引导下注射复方聚桂醇治疗卵巢子宫内膜异位囊肿（ＯＥＣ）的复发因素。
方法：对158例卵巢子宫内膜异位囊肿按照患者意愿及对酒精是否过敏分为观察组110例和对照组48例。观察组行彩超引导下注入复方聚桂醇硬化治疗，对照组行彩超引导下注入无水乙醇硬化治疗。对两组患者治疗有效率、术后复发率及术中、术后ＶＡＳ评分进行监测与比较。
结果：观察组与对照组的治疗有效率分别为95.5％和87.5％，组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）；观察组术后1、３个月复发率与对照组相比，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），而6、12、24个月时观察组复发率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）；观察组ＶＡＳ评分均低于对照组，组间差异亦有统计学意义（Ｐ＜0.05）。术后复发的影响因素为患者年龄、术后是否进行药物辅助治疗、术前患者是否有气滞之证等。囊肿分型、年龄、是否气滞等均为影响ＯＥＣ术后复发的危险因素，而术前ＣＡ－125水平对ＯＥＣ手术后复发无影响。
结论：超声引导下注入复方聚桂醇硬化治疗复发性ＯＥＣ在中远期疗效和复发率上均优于无水乙醇硬化治疗，复方聚桂醇治疗时患者无酒精刺激性反应，接受度更高，痛苦较小。为减小术后复发率，应在术前对气滞等症状进行治疗。临床一旦发现ＯＥＣ应及早治疗，避免囊肿恶化及患者年龄增长而增加复发的发生率；同时建议术后给予孕三烯酮等药物辅助治疗，以减少ＯＥＣ的复发。
关键词：
卵巢子宫内膜异位囊肿；聚桂醇硬化；复发率；因素
文献编号：
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.12.026
卵巢子宫内膜异位囊肿（Ovarianen dometrial cyst ，ＯＥＣ）是指子宫内膜组织由于蔓延、内膜种植、组织生发等在子宫以外的部位出现，当其没有得到及时治疗时就会产生卵巢子宫内膜异位囊肿［1］。近年来采用硬化剂治疗已成为临床治疗ＯＥＣ的主要方法。由于超声引导可显示治疗的全过程，成功率高，但术后复发率也较高。为探讨影响超声引导硬化治疗ＯＥＣ术后复发率的因素，我们对110例复发性ＯＥＣ患者在彩超引导下注入复方聚桂醇治疗，并与48例复发性ＯＥＣ患者注入无水乙醇治疗进行疗效、安全性及不良反应等比较，现将结果报告于下。
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材料与方法
1.1 临床资料
随机纳入2015年1月～2016年1月我院收治的复发性ＯＥＣ患者158例，年龄1９～5３岁，平均（３0.1±4.6）岁，囊肿直径1～10ｃｍ，平均（5.1±1.8）ｃｍ，囊肿分型：Ⅰ型136例，Ⅱ型22例；术前中医辩证中有气滞症状者88例，无气滞者70例；病程2～24年。按照患者意愿及对酒精是否过敏分为复方聚桂醇硬化术治疗组（观察组）和无水乙醇硬化术治疗组（对照组）。其中观察组110例，平均年龄（３0.5±2.1）岁，平均月经初潮年龄（14.３±1.1）岁，平均囊肿直径为（5.2±1.1）ｃｍ；囊肿分型为Ⅰ型９8例，Ⅱ型12例；术前中医辩证中有气滞者65例，无气滞者45例；患病时间2～2３年。对照组48例，平均年龄（2９.９±３.7）岁，平均月经初潮年龄（1３.９±2.0）岁，平均囊肿直径（4.8±2.6）ｃｍ；囊肿分型为Ⅰ型３8例，Ⅱ型10例；术前中医辩证中有气滞者2３例，无气滞者25例；患病时间2～24年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①超声检查呈现为圆形或椭圆形肿块，内有细小光点回声，或有软泥样回声，也可能呈囊实相间状回声，囊壁有增厚现象，临床诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿患者。②囊肿直径为1～10ｃｍ。③患者知晓并同意本次研究。④明确确诊，而非卵巢囊肿出血、黄体血肿等其他疾病。排除标准：①患者患有阴道炎症。②患者不配合治疗或随访丢失。③患者有酒精、抗生素等过敏史。④患者心肺功能有损或曾患出血性疾病。
1.3 使用药物及方法
①复方聚桂醇注射液，陕西天宇制药有限公司生产（国药准字号：Ｈ20080445；规格：10ｍｌ：100ｍｇ）。使用方法：先将无水乙醇：聚桂醇以９：1的比例配制成复方聚桂醇硬化剂，硬化剂使用量控制在60ｍｌ以内，约为囊液抽出量的1／10～1／4，每次滞留10ｍｉｎ，然后冲洗置换，反复３次。②无水乙醇注射液，广东光华科技股份有限公司生产（执行标准：ＧＢ／Ｔ678－2002；批号：20140504；规格：500ｍｌ）。使用方法：注入5～10ｍｌ，滞留1～2ｓ后抽出。③孕三烯酮，北京紫竹药业有限公司生产（国药准字号：Ｈ1９９80020；规格：8粒／板）。使用方法：每周口服2次，每次2.5ｍｇ（1粒），第1次于月经第1ｄ时服用，3ｄ后服用第2次，以后每周相同时间服用。
1.4治疗方案
①治疗时间：选择患者月经结束后３～7ｄ进行。②术前准备：进行常规手术准备：检查肝功能、肾功能、性病特征标志物、白带常规、血常规、凝血四项等，并再次应用彩超检查患者囊肿的大小、位置，并选择最佳穿刺路径；同时与病人及其家属沟通，签署手术知情同意书。③术中处置：观察组在超声引导下穿刺成功先抽尽囊液后注入复方聚桂醇进行硬化治疗，对照组在超声引导下抽尽囊液后注入无水乙醇进行硬化治疗，见图1，并根据患者情况于术前术后常规静脉用抗生素2～３ｄ。④术后处理：手术后2ｈ不得离开医院以做术后观察，若无特殊情况嘱患者于1、３、6、12、24个月定时到门诊进行超声复查。
1.5 观察指标及评定标准
观察指标包括手术效果、术后复发情况及疼痛程度。①手术效果评定标准［2］：痊愈：通过超声检测，ＯＥＣ患者体内囊肿病灶消失，临床症状全部消失，不孕症患者三年内妊娠。显效：患者体内囊肿缩小1／2，临床症状基本消失，局部患病体征存在，但不孕患者可以妊娠。有效：临床症状减轻，囊肿缩小1／３或不增大，停药３个月病症不加重。无效：临床症状加重或无变化，囊肿增大或不变。治疗总有效率为痊愈、显效、有效患者总人数与患者总人数比值的百分数。②术后复发评定标准［３］：手术成功，临床症状得到缓解或消失且囊肿病灶减小或消除，之后临床ＯＥＣ症状重新出现还原至术前的程度甚至加重、囊肿病灶恢复或扩大。复发率是诊断为复发的患者数量与手术有效患者数量比值的百分数。③疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）方法：ＶＡＳ是根据测定的患者疼痛程度进行评分的一种评估方法，此法多用于临床研究。根据患者疼痛程度分为优（0～2）分、良（３～5）分、可（6～8）分、差（＞8分）4个等级，此法操作简单，结果客观且准确度较高。
1.6统计学方法
正态计量资料以-x±ｓ表示，组间比较采用方差分析和ｔ检验；计数资料及率（％）的比较选用x2检验，Ｐ＜0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1 两组患者手术效果比较
观察组总有效率为９5.5％，显著高于对照组的87.5％，组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.９5），见表1。两组患者术后1和３个月复发率差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）；其后随着时间的延长复发率增加，在6、12和24个月时两组间差异有统计学意义（均Ｐ＜0.05），见表2。但在对患者疼痛程度进行统计时，结果显示，观察组ＶＡＳ评分平均值比对照组低，提示观察组患者疼痛程度较轻，组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表３。
2.2复方聚桂醇硬化术后复发影响因素分析
结果显示，囊肿分型、年龄、药物辅助治疗及术前气滞均是影响ＯＥＣ手术后复发的因素，而ＣＡ－125水平不是影响ＯＥＣ术后复发的因素，见表4。
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讨论
卵巢子宫内膜异位囊肿（ＯＥＣ）是子宫内膜异位症的一种重要病理类型。子宫内膜由于蔓延、种植、浸润等在子宫以外的组织或器官出现并生长，其最易在卵巢上出现，导致卵巢粘结、输卵管粘连或破坏卵巢原有组织造成卵巢功能降低甚至丧失。女性体内发生ＯＥＣ时，卵子无法进入输卵管与精子相遇，就会造成不孕症的发生；若受精卵无法进入子宫，就会在输卵管内进行分裂生长，导致宫外孕大出血，这严重威胁着女性的生命健康。ＯＥＣ临床诊断时主要依据超声显影等技术［5］，超声检查可直接方便地确认囊肿类型、大小、深浅、急缓等，为临床重要诊断手段之一［6］。生长在卵巢壁上的子宫内膜由于吸附破碎的内膜，长久下来会在卵巢上形成囊肿，囊肿的大小不固定，约为1～10ｃｍ不等，一般囊肿内部会有软泥样回声，类似“巧克力”浆，所以有巧克力囊肿一称［7］。ＯＥＣ的临床治疗主要有药物疗法和手术疗法。药物疗法主要针对囊肿较小，有生育要求的女性，但药物疗法不能根治囊肿；手术疗法主要针对年龄较大、无生育要求、囊肿体积较大的患者。若治疗后有复发的情况则不建议使用药物疗法［8］。超声介入硬化治疗目前常用的硬化剂主要有复方聚桂醇和无水乙醇两种。复方聚桂醇是一种硬化剂，对发病病灶使用可使局部组织硬化萎缩，从而达到止血、闭合等治疗效果，将其应用于ＯＥＣ的治疗有简单、高效、费用低等优点。无水乙醇可使细胞脱水，造成组织硬化，达到治疗目的。临床使用无水乙醇硬化的患者普遍有较重的痛感，临床使用效果不佳。
本研究结果显示，复方聚桂醇硬化有效率为９5.5％，比无水乙醇硬化的87.5％有效率要高，尽管复方聚桂醇治疗在近期复发率方面与无水乙醇无明显差别，但其远期复发率均低于无水乙醇。由此可以看出，复方聚桂醇与无水乙醇相比，在疗效和复发率方面均占优势；且复方聚桂醇较无水乙醇优异的地方还在于患者承受的痛苦较小，这可能是因为聚桂醇属于醚类，而醚类具有麻醉效果，可以降低患者痛觉敏感度。
本研究结果还显示，ＯＥＣ的囊肿大小与硬化治疗术后的复发率联系紧密，患者应在发现囊肿的第一时间进行治疗，以抓住治疗良机；若是放任囊肿作祟，则会增加复发率，减小康复率。本研究中，随着患者年龄的增长，复方聚桂醇硬化术后ＯＥＣ复发率也在增长，与赵轩［９］的研究相符。这可能是因为年轻患者体质较好，对疾病的反应较强，病变发现较早，还未造成严重病理后果，对及早治疗有很强的积极作用。不过，关于ＯＥＣ相关的术后复发率与患者年龄的关系目前尚有争议。袁明［10］在研究中得出结论，首次手术时年龄是ＯＥＣ治疗后复发率的影响因素，认为年龄小的患者可能受到更具侵袭性的发病侵扰，且年纪较小者卵巢保留较多，雌激素分泌较年老者多，更易导致ＯＥＣ复发。另从本研究结果可以看出，手术后给予药物辅助治疗对降低复发率可起到重要作用，提示患者可于术后适量服用孕三烯酮、米非司酮等药物以巩固疗效。这可能是因为ＯＥＣ与性激素的分泌有关，运用性激素类药物可以调节体内激素水平，对ＯＥＣ的治疗起到积极作用。目前学术界也有相似的研究结果［11－14］。本研究结果显示，术前有中医气滞之象的患者术后复发率会提高，这可能是因为患者的中医症状主要为血瘀气滞，手术治疗可以快速清晰地清除可见病灶，而一些细微病灶则会遗漏，这为术后复发提供了契机。在研究ＯＥＣ术后复发与中医瓣证变化的关系［15］中得出，气滞会影响患者术后的复发率。针对ＯＥＣ的治疗，也许中西医结合会更有效，而在研究中得出相似结果的还有很多［16～20］。术前ＣＡ－125水平对术后复发率的影响没有统计学差异，这可能是因为ＣＡ－125并不会诱导ＯＥＣ的发生，患者ＣＡ－125水平存在差异是由ＯＥＣ引起的，ＣＡ－125水平升高不会导致ＯＥＣ的再次发生，与董秀华等［20］结论相符。周琴［17］在实验中也是将ＣＡ－125水平作为检测ＯＥＣ的指标，而不是作为影响ＯＥＣ复发的因素，这与本实验所得结果基本吻合。对ＯＥＣ患者进行复方聚桂醇硬化术治疗比对其进行无水乙醇硬化术治疗优越，而对术后复发率有影响的因素主要为囊肿分型、患者年龄、患者有无气滞之象、术后是否进行药物辅助治疗等。ＣＡ－125水平可作为检测患者是否患有ＯＥＣ的辅助标准。由此可见，对ＯＥＣ患者可优先给予复方聚桂醇硬化术，术后进行药物辅助治疗是减小复发率的重要方法，最好进行中西医结合治疗，从中医气滞、血瘀等症状下手，对降低复发率也很有效果。另一方面，患者本身应有尽早治疗的意识，一旦发现即刻治疗，以免病灶扩大，病情加重。
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结论
超声引导下复方聚桂醇硬化术治疗复发性ＯＥＣ在疗效和复发率上均优于无水乙醇硬化治疗，使用复方聚桂醇治疗时患者接受度更高，遭受的痛苦更小。为减小术后复发率，应在术前就气滞等症状进行治疗，且一旦发现ＯＥＣ应及早治疗，避免囊肿恶化及随患者年龄增长而增加其复发率。
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