茯苓桂枝白术甘草汤证案

茯苓桂枝白术甘草汤证

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01

水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克 桂枝10克  白术10克  炙甘草6克

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

奔豚证案

02

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。现证:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克  龙骨12克  牡蛎12克  三剂

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发,转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

03

鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克  半夏10克  厚朴10克  薤白10克

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

【解说】李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

眩晕案

04

吴某,女,38岁。患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色晄白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克  桂枝12克  白术10克  泽泻15克  牛膝10克  炙甘草6克  三剂

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

【解说】张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛;脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生;另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,象如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本方中有四方面的治疗作用:一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神以定悸;三是行肺治节之令而通利三焦;四是补益脾土以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面:一是补心阳以制水;二是通阳以消阴;三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

一、冠心病,心肌梗塞,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

二、老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证;如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

三、不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

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