腹腔镜微创手术（金陵术）治疗慢性顽固性便

慢性便秘是严重困扰人类身心健康的疾病，随着经济社会的不断发展，其发病率呈逐年上升的趋势。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%--20%。而北京地区对18--70岁成人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上。慢性便秘的病因复杂，其与生活方式、饮食习惯、精神心理、药物使用及躯体器质性疾病等多种因素相关，其中无明显器质性病变或继发于代谢病、系统性疾病或药物因素而以功能性改变为特征的便秘称为功能性便秘，功能性便秘占便秘患者的一半以上。解放军第309医院普外科李元新

一、    慢性功能性便秘的诊断标准：

2006年夏国际罗马协作委员会在罗马Ⅱ的基础上，发布了罗马Ⅲ功能性胃肠疾病的系列诊断标准，功能性便秘指持续排便困难，便次减少或排便不尽感，需排除肠道本身和全身器质性病因及其因素：

功能性便秘罗马Ⅲ标准：

1. 必须满足以下2条或以上:

a .排便费力(至少每4次排便中有1次)；b.排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次）； c .有排便不尽感(至少每4次排便中有1次）； d .有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次）； e .需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次)：f .排便少于每周3次。

2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。

3. 诊断肠易激综合征的条件不充分。

诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

二、    慢性功能性便秘的分型及检查

慢性功能性便秘依据其排便动力学的病理生理机制分为3类：（1）结肠慢传输型便秘，或称运动迟缓型便秘，多与部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形，肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如有关；(2)功能性出口梗阻型便秘，多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起，如盆底失迟缓综合征及盆底松弛综合征等；(3)混合型便秘，同时存在结肠传输障碍和出口梗阻，大量的病例研究发现，长期便秘的混合型比例可达99%以上，这是由于结肠传输障碍和出口梗阻两种因素互为因果，容易形成恶性循环。

对于慢性功能性便秘的检查主要有：

1.有关代谢和生化方面的检查，用于排除全身代谢等疾病引起的便秘。

2.电子结肠镜或钡剂灌肠检查，排除结肠的器质性病变。

3. 结肠传输试验: 常用不透Ｘ线标志物，早餐时随试验餐吞服含有20个标志物，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。

　4．肛门直肠测压：常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。

　5．结肠压力监测:将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

　6．球囊排出试验（balloon expulsion test BET）：在直肠内放置球囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查。

　7．排粪造影（barium defecography BD）：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。

8．其它：如盆底肌电图，能帮助明确病变是否为肌源性。阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。

三、    慢性功能性便秘的综合治疗

慢性功能性便秘的成因复杂，需要采取多种方式相结合的综合治疗，针对不同的患者还需个体化治疗，才能获得满意的疗效。

1. 一般治疗：包括调整生活方式、改善饮食结构及正确适当的运动。

（1）调整生活方式：养成定时排便的习惯，戒烟酒，避免滥用药。

（2）提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。

a.高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，能吸附肠腔水分从而增加粪便容量，刺激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等。

b.适量补充水分：多饮水，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出。

c.补充足量B族维生素：用含B族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品，菠菜、包心菜内含有大量叶酸，具有良好的通便作用。

d.增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝卜、蒜苗等。

e.增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。干果的种仁（如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有润滑肠道、通便的作用。

（3)适当正确的运动 主要是增强腹肌及骨盆肌力量。站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位，可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿，抬到40°，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐。快走和慢跑可促进肠管蠕动，有助于解除便秘。深长的腹式呼吸，能促进胃肠蠕动。腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放在肚脐上，右手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分钟。

2.药物治疗

（1）促胃肠动力药物：如莫沙比利有促胃肠动力作用。

（2）泻药，主要有：

容量性泻药：硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等。

刺激性泻剂：番泻叶、蓖麻油、双酯酚汀等。

粪便软化剂：液体石蜡、乳果糖等。

直肠内给药：甘油栓、开塞露等。

3.生物反馈治疗：生物反馈治疗是利用专门的设备，采集自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系，通过不断的正反尝试，学会随意控制生理活动，对偏离正常范围的生理活动加以纠正，使病人达到“改变自我”的目的。对有直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘者可能有效。

4.认知疗法  认知疗法适用于伴有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现的便秘患者，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗。

5.手术治疗 对严重顽固性便秘患者，上述治疗无效，病情严重者可考虑手术治疗，但手术病例选择一定要慎重。

手术适应症：（1)有典型的临床表现，超过5年的规范保守治疗无效。（2）结肠传输试验证实有全结肠或节段性结肠慢传输或结肠测压有结肠无力。（3）常规检查排除大肠器质性疾病。

手术方式主要是切除功能障碍的结肠并行肠道重建。目前常用的有全结肠切除、回直肠侧侧吻合术和结肠次全切除、升结肠一直肠侧侧吻合术（金陵术）。大样本的病例对照研究便秘行金陵术的患者在排便频次、腹泻发生率、手术满意度、胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分、恢复进度等方面均优于传统的全结肠切除术。随着腹腔镜技术的飞快发展，近年来，腹腔镜下行金陵术越来越成熟，因为其具有创伤小、失血少、恢复快、痛苦小的众多微创优点，受到广大患者和医生的青睐。与开腹传统开腹手术相比，腹腔镜下金陵术患者术后的开始进食时间、住院天数和总并发症发生率均明显降低，患者痛苦明显减小，而疗效则与传统开腹手术相当。因此，如果内科治疗效果不佳的慢性功能性便秘患者，腹腔镜下微创手术治疗是最佳的选择。

我们目前应用微创的腹腔镜金陵术技术治愈不少顽固性便秘病人。

图1  金陵术手术切除范围

图2  金陵术升结肠―直肠后壁侧侧吻合

图3  我们完成的腹腔镜下金陵术。腹腔镜下完全游离全结肠及直肠后壁，全结肠经下腹部小的横切口拖出进行切除。注意，结肠及直肠系膜完整，各结直肠肠段血管已在腹腔镜下应用Hemo-lock血管夹夹闭并切断。