▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
刘某某，女性，45岁，2015年11月18日初诊。
发病过程：患者于2015年9月无明显诱因出现尿频，至外院查B超提示右侧附件区实性占位性病变，大小约79mm×39mm，性质待查。2015年9月17日在外院全麻下行腹腔镜全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+盆腔粘连分离术，术后病理：1、腹水见癌细胞，2、双侧卵巢、右输卵管、膀胱腹膜符合浆液性低分化腺癌，3、分泌期子宫内膜，4、淋巴结转移。术后分期为Ⅲc期。术后予TP方案（紫杉醇脂质体240mg+顺铂100mg）化疗5程，期间出现严重恶心呕吐毒副反应，拒绝继续化疗。行中医药维持治疗，定期复查，评估为CR。刻诊：患者精神稍疲倦，伴乏力，稍恶心，无呕吐，无口干口苦，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，食欲减退，睡眠差，二便正常。舌质暗，苔白腻，脉细。西医诊断：卵巢浆液性低分化腺癌术后、化疗后 Ⅲc期。
竹茹15g、法夏10g、蒲公英15g、木香10g（后下）、土鳖虫6g、桃仁10g、党参25g、白术15g、云苓25g、香附10g、泽泻15g、薏苡仁30g、鸡内金10g、山楂20g、甘草6g。分析：癥瘕（卵巢癌）一病，总由禀赋不足或脏腑经络功能失常，加之外邪内伤，导致气机紊乱，血行瘀滞，痰湿内停，留滞脏腑而成。故而在本病的辨证中，应知晓痰、瘀既成，重在溯本，追寻痰、瘀形成之根本，为药物运用之关键，患者精神疲倦，伴乏力、恶心，且平素饮食欠佳，舌质淡暗，苔白腻，为一派脾虚之象，脾虚则化湿无力，湿聚成痰，痰阻血络，瘀血横生，故而脾虚痰湿蕴结为本病痰、瘀来源之根源。故治法以健脾利湿，除痰散结。方中党参、白术、云苓健脾益气，鸡内金、山楂消食开胃以助脾气运化，木香、香附行气活血以避免气壅而滞，使补而不过，泽泻、薏苡仁、竹茹、法夏利湿化痰，蒲公英解毒、散结、消肿，合利湿化痰之品以散痰结，土鳖虫、桃仁活血通络，甘草调和诸药。二诊：2016年1月10日
患者精神可，时有胃脘胀闷，嗳气反酸，无恶心呕吐，无口干口苦，无腹痛，胃纳可，睡眠正常，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦细。二诊时患者乏力好转，舌苔变薄，痰瘀之征象已不明显，故在治疗上加强对肝肾本源的补充，原方去鸡内金、山楂、泽泻、薏苡仁、竹茹、蒲公英，加黄芪、当归、枸杞子、杜仲、山萸肉等品，以补益肝肾、填充精血而充养禀赋。
三诊：2016年8月01日
患者精神可，无恶心呕吐，无口干口苦，无胸闷胸痛，无腹部不适，胃纳可，睡眠正常，小便调，大便夹白色黏液，1~2次/日，舌质稍红，苔白稍腻，脉细稍弦。考虑痰瘀之象更甚，故方中去黄芪、当归、枸杞子、杜仲、山萸肉等滋腻之品，加入山慈姑、龙葵、肿节风、莪术、红豆杉、白英、白芷、苦参等品，以加强清热、化痰、散结之力。2016年7月28日，复查PET/CT：1、右侧卵巢癌术后，化疗后阴道残端未见明显恶性肿瘤征象；2、腹膜后区腹主动脉双侧及左锁骨上窝内多发结节状放射性摄取增高影，考虑淋巴结转移灶可能性大。评估为PD。于我院行TC方案（紫杉醇白蛋白结合型 400mg+卡铂 500mg）化疗6程。该患者后续长期于林丽珠教授门诊随诊，目前中医药维持治疗已近6年，2021年7月21日外院复查疗效评价SD。
【按语】
在妇科三大恶性肿瘤之中，卵巢癌的病死率位居首位，严重威胁女性的健康。卵巢癌分为上皮性卵巢癌、卵巢性索间质肿瘤、卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢浆液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤、黏液性囊腺癌、透明细胞癌等多种组织学类型。其标准化治疗是最大限度的肿瘤细胞减灭术及术后顺铂和紫杉醇为主的联合化疗方案。目前，新辅助化疗、分子靶向治疗和免疫治疗已逐渐成为卵巢癌治疗的重要组成部分。尽管治疗手段多样，仍然有近70%患者在3年内复发，而晚期卵巢癌患者的5年生存率仅40%左右。因此，如何提高复发性卵巢癌的治疗效果，改善预后，一直是临床关注的热点问题。
本病属于中医“癥瘕”范畴，其主要病机是机体先天禀赋不足，冲任失调。《景岳全书》言：“癥瘕之证，或有经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血流；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱而不行；总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以所成癥矣”。痰浊内生、瘀血留滞为标，肝肾亏虚、脾胃失养为本，二者互为因果，由虚致积，积成虚甚。
对于卵巢癌的辨证论治，临床主要分为以下证型：肝郁血瘀、水湿痰蕴、湿热蕴结、肾虚火弱。肝郁血瘀者，应疏肝活血，可予柴胡疏肝散合逍遥散加减；水湿痰蕴者，需利湿消痰，可予实脾饮合星蒌半夏涤痰汤加减；湿热蕴结者，可清化散结，方予四妙散合知柏地黄丸加减；肾虚火弱者，应益肾助火，多予右归饮合金匮肾气丸加减。
林丽珠教授认为，本病辨证主要应以肝肾亏虚、冲任失调为本，以痰湿凝滞、瘀毒蕴结为标，治疗上应重视补肝肾兼调冲任、祛痰湿以消瘀毒。此人的核心病机为肝肾禀赋不足，但外在表现为脾虚湿盛之象，痰瘀征象明显，故在治疗上，应先治其标，予四君子汤以健脾益气，佐以利湿化痰、活血化瘀之品，待脾气来复，痰瘀征象不显，再补其肝肾根本，以调理冲任，在治疗的同时，需不断兼顾痰瘀之象，以防止邪气来复。
卵巢癌术后、化疗后复发患者，通过本病及兼证的全程中医药辨证治疗，获得更长的无进展生存期，更高的生活质量。
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：郭苇 余玲，初审：黄子菁 陈汉锐，审定：林丽珠】
