【标准·方案·指南】中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）
本文刊于：中华儿科杂志2021,59(10) :810-819
DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20210509-00397
作者：中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组，中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会
通信作者：吴润晖
Email：wurunhui@bch.com.cn
摘要
中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是由中华医学会儿科学分会血液组、中华儿科杂志编辑委员会于2020年5月共同发起，在高质量国际循证指南基础上，采用ADAPTE方法对近十年儿童ITP指南进行全面检索、评价、遴选和整合，增加了中国高质量证据并遵循现有指南改编理论框架形成的改编指南。本指南涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题，形成24条推荐意见，旨在指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗实践。
儿童原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是指儿童期发生的一种获得性、免疫性、以无明确诱因的孤立性血小板计数减少为主要特点的出血性疾病，主要发病机制是机体免疫失耐受，介导了血小板免疫破坏及生成不足。儿童ITP年发病率为（1.6~5.3）/10万，诊断为排他性，临床异质性较大。
虽然我国于2013和2019年发布了2部儿童ITP专家共识，但尚无基于循证的临床实践指南。2019年国际权威机构连续发表了2部高质量指南，即2019版“原发性免疫性血小板减少症研究和诊治的国际共识报告（International Consensus Report，ICR）”及“美国血液学会（American Society of Hematology，ASH）免疫性血小板减少症指南”，它们基于最新的循证证据，对工作组专家遴选出的儿童ITP诊治临床问题给出了最新的推荐意见。虽然是高质量循证指南，但由于存在文化、社会背景、资源、种族及患儿或监护人偏好等因素的差异，国际指南无法直接应用于我国临床实践，需要整合来自中国的循证证据、参考中国临床专家意见，同时遵循指南改编规范的方法，对现有国际权威指南进行恰当改编，为我国儿童ITP诊疗工作提供有力帮助。中华医学会儿科学分会血液学组和中华儿科杂志编辑委员会2020年5月共同发起，采用ADAPTE方法，遵循现有的指南改编理论框架制订了“中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）”（以下简称“本指南”），以指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗决策。本指南完成计划书后于“国际实践指南注册平台”注册，注册编号：IPGRP-2020CN077。
本指南的目的
制订本指南旨在为中国儿童ITP的临床诊断和治疗提供循证依据，规范我国儿童ITP临床诊疗决策，为临床实践提供证据支持。
本指南的目标人群
本指南适用于1月龄至18岁的原发性ITP患儿，不适于继发性ITP、新生儿ITP和非免疫原因所致血小板减少症患儿。
本指南的使用人群
各等级医院从事儿科疾病相关工作的临床医生、卫生决策人员和相关科研工作人员为本指南的使用人群。
相关专业术语
一、与ITP诊断相关专业术语及定义
1.ITP：免疫因素所致的血小板减少，此处特指原发性ITP（即未找到明确致病原因的ITP）。
2.ITP典型表现：临床表现仅有出血症状而无发热、消瘦、黄疸等；体征仅有皮肤、黏膜出血而无肝、脾、淋巴结肿大和骨骼、组织畸形等；实验室检查仅有血小板减少伴或不伴可明确诊断的缺铁性贫血或失血性贫血，无白细胞计数和分类异常，外周血涂片血细胞形态未见明显异常；无不明原因紫癜病史及血小板减少等出血性疾病家族史。
3.生活受到疾病干扰：即ITP患儿或监护人发现如下情况之一，（1）应用儿童ITP特定的生活质量问卷［如儿童ITP评估量表（Kids′ITP tools，KIT）］评估后发现患儿生活质量下降；（2）患儿出现与ITP相关的明显疲劳、乏力等不适；（3）患儿出现与ITP不相关、但来自疾病的过度担心和恐惧等；（4）患儿生活方式因疾病发生明显改变，如不能入托或就学，日常活动受到明显影响；（5）家庭生活方式因疾病发生明显改变：如需要反复就医，监护人无法正常工作；（6）ITP患儿或监护人感到非常焦虑、不安。由于中国现阶段尚不具备大范围开展ITP患儿相关生活质量评估的条件，故本指南以“生活受到疾病干扰”替代“生活质量降低”。
4.ITP诊断基本要点：（1）至少2次血常规检查示血小板计数减少（<100×109/L），外周血涂片血细胞形态无明显异常；（2）脾脏一般不增大；（3）骨髓检查示巨核细胞增多或正常伴成熟障碍；（4）排除其他继发性血小板减少症。
二、与ITP治疗相关专业术语及定义
1.一线治疗：指应用糖皮质激素和（或）静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）以提高血小板计数的传统治疗。
2.一线治疗无效：指应用一线治疗药物后早期（1周）和初始（1个月）评估不能达到治疗反应且不能维持治疗反应（6个月）者；或需要长期应用糖皮质激素才能保持反应者。
3.二线治疗：指在治疗ITP时应用促血小板生成类药物、利妥昔单抗或脾切除术这3种治疗中的一种或多种。
三、病程分类
1.新诊断ITP：ITP持续时间<3个月。
2.持续性ITP：ITP持续时间3~12个月。
3.慢性ITP：ITP持续时间>12个月。
四、出血分级及对应的出血程度
ITP患者出血分级及对应的出血程度为，（1）0级为无出血。（2）1级为轻微、微量出血：有少量瘀点（总数≤100个）和（或）≤5个小瘀斑（直径≤3 cm），无黏膜出血。（3）2级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数>100个）和（或）>5个大瘀斑（直径>3 cm），无黏膜出血。（4）3级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活。（5）4级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度>20 g/L，或怀疑有内脏出血。
改编指南的制订过程与方法
本指南采用ADAPTE方法对现有的ITP相关指南进行检索、评价、遴选和整合，结合中国的文化、社会背景、资源和价值观等因素进行改编，以适应中国国情。同时参考2014 年《世界卫生组织指南制订手册》的主要制订流程。ADAPTE方法包括3个阶段、9个模块和24个步骤。
一、准备阶段
建立ITP指南改编工作组，包括指导委员会、指南制订工作组等4组，其中指南制订工作组由来自我国11个省市的19名儿童专科医院和综合医院的儿童血液病临床专家及指南方法学家、流行病与卫生统计学专家、专业期刊编辑、2名ITP患者或监护人等相关专业人员组成。初步查询到数十部ITP相关的国际指南，改编具有可行性。同时制订利益冲突管理计划，所有参与人员均签署利益冲突声明。
二、改编阶段
通过文献调研，对不同级别医生及患儿或监护人访谈，收集、归类、合并临床问题和结局指标，基于研究对象、干预措施、对比措施、结局指标（participant，intervention，comparison，outcome，PICO）原则进行构建临床问题。召开线上共识会议并结合指南改编核心成员多次讨论，确定了19个临床问题及其关键重要结局指标［初始总反应率（1个月）、持续总反应率（6个月）、缓解率（12个月）、生活质量改善情况及不良反应等］。
检索PubMed、Embase、万方数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，同时检索医脉通、WHO、Uptodate、NICE、国际实践指南注册平台等网络资源进行检索和筛选指南。中英文主要检索词分别为：“idiopathic thrombocytopeni*”“immune thrombocytop*”“werlhof* disease”“autoimmune thrombocytopeni*”“primary thrombocytopeni*”“ITP”“practice guidelines as topic”“guidelines”“guideline”“guidance”“recommendation”“consensus”和“特发”“原发”“免疫”“血小板减少”“指南”“指引”“共识”“规范”“草案”。纳入标准为（1）研究对象：1月龄至18岁儿童ITP患儿］；（2）干预措施和对比措施：不限定；（3）文献类型：为临床指南、共识、指引、草案、规范。排除标准为（1）针对疾病为继发性、感染相关性、先天性、遗传性血小板减少等；（2）外文指南的翻译或解读版本；（3）未能获得全文。源指南的遴选标准为2010年以来发布、考虑综合评估整体质量、指南研究与评价工具Ⅱ［appraisal of guidelines for research and evaluation（AGREE）instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ］“制订的严谨性”得分超过70%。采用矩阵表格比较与改编指南临床问题相对应的诊断、治疗推荐意见内容。临床专家和方法学家共同评估检索策略与检索结果、证据选择、证据总结和解释与所支持推荐意见间的一致性，评估指南推荐意见的内容，判断在我国实施的可接受性和可行性，共遴选到3部源指南。
根据确定的临床问题，结合源指南证据检索时限，补充2010年1月至2020年5月的英文诊断证据和2018年1月至2020年5月的英文治疗证据，补充截至2020年5月的中国儿童ITP中文证据，并行文献筛选、资料提取、质量评价，如采用Cochrane 偏倚风险评估工具（risk of bias，ROB）评价、病例系列方法学质量评价等工具分别评价纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、病例系列研究的方法学质量，实际质量根据具体临床问题适当调整，重点考虑其关键条目后综合判断，然后对比、整合源指南证据和补充证据。本指南仍采用ICR证据水平与推荐强度分级方法进行证据质量分级。以上过程均至少由培训合格的评估员核对结果并与第三方协商完成。
基于每个临床问题对应的源指南推荐意见、综合补充证据与源指南证据，结合我国医疗环境、医疗条件、经济性、可行性，考虑中国患儿或监护人的意愿和价值观（13名ITP患儿或监护人代表参与调查）的基础上，形成改编推荐意见，并阐述改编理由，形成指南初稿。经讨论和评估，在改编过程中对源指南的推荐意见主要进行以下处理并重新描述推荐意见：（1）推荐意见的内容和推荐方向与源指南一致的情况下，采纳源指南推荐意见；（2）推荐意见的内容或推荐方向与源指南部分一致的情况下，改编推荐意见；（3）推荐意见的内容或推荐方向与源指南均不一致时，则不采纳源指南推荐意见，重新梳理，形成新的推荐意见。开展2轮德尔菲调查，召开线上共识会议，讨论、修改、完善并确定改编推荐意见及改编理由，讨论、审定了所有推荐意见的证据水平和推荐意见的推荐等级。
三、完成阶段
设计调查问卷，从推荐意见的赞同程度、表述清晰性、临床可行性3方面进行适用性调查，共57名临床医生和3名患者监护人完成调查；邀请5名血液病知名专家和1名指南制订权威方法学家对指南行外部书面评审。针对分别获得的99和27条反馈意见，修改、完善，完成指南全文，将19个临床问题最终合并为12个临床问题，报送中华医学会儿科学分会征询意见。通过电子邮件咨询源指南发布者和作者，征求意见并获得版权许可。本指南最后交由指导委员会审定通过并发布。
改编指南的临床问题与推荐意见
本指南共包括12个临床问题（4个诊断问题和8个治疗问题），共形成 24条推荐意见。本指南沿用ICR采用的“证据水平与推荐强度分级”方法进行证据质量和推荐强度分级（表1,2）。每个临床问题从4方面阐述：本指南推荐意见、补充证据、是否改编及理由（以下简称“改编理由”）、实施说明。
一、指南相关诊断问题
临床问题1：初次诊断时，具有典型表现的ITP患儿是否需要进行骨髓穿刺涂片检查？
本指南推荐意见1：（1）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿，在无需应用糖皮质激素时，不建议常规进行骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）；（2）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿应用糖皮质激素治疗前，建议完善骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）；（3）初次诊断时，对不具有典型表现的ITP患儿，推荐进行骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）。
补充证据：无。
改编理由：本指南改编源指南推荐意见。源指南证据为2011 ASH中纳入的3项研究包含827例具有ITP典型表现患儿，通过骨髓穿刺仅发现1例为再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），因此源指南不建议对具有典型表现的ITP患儿进行骨髓穿刺。但由于我国对“ITP典型表现”的判断水平良莠不齐，存在漏诊的可能，给后续诊疗带来困难；同时骨髓穿刺成本低、操作容易；且本次调查显示我国ITP患儿监护人对骨髓穿刺接受度高（11/13），因此本指南作出上述改编。
实施说明：在判断患儿是否符合“ITP典型表现”时，应进行外周血涂片以了解血小板形态有无异常。
临床问题2：一线治疗无效的ITP患儿是否需要完善骨髓穿刺？
本指南推荐意见2：对一线治疗无效的ITP患儿，推荐完善骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）。
补充证据：无。
改编理由：本指南不采纳2011 ASH源指南意见，改编2019 ICR源指南意见。虽然2011 ASH不推荐对一线治疗无效的ITP患儿进行骨髓穿刺，且2019 ICR仅建议对于缓解后复发、初始治疗无反应、考虑行脾切除术的患儿，以及在血细胞计数或形态上发现其他异常的患儿进行骨髓穿刺。但既往诊断ITP的患儿一线治疗无效时，考虑由其他原因引起的血小板减少的概率更高，此时骨髓穿刺获益更大，因此给出上述推荐意见。
实施说明：此处强调“完善骨髓穿刺”，是指对此前尚未行骨髓穿刺的ITP患儿，需要在开始下一步治疗前完成骨髓穿刺，而对于此前已进行过该检查的患儿，无需重复进行。
临床问题3：持续性、慢性ITP患儿再评估时，骨髓检查是否包括骨髓穿刺和活检检查？
本指南推荐意见3：对持续性、慢性ITP患儿再评估时，推荐骨髓检查包括骨髓穿刺和活检检查（Ⅱa级证据，B级推荐）。
补充证据：补充纳入3篇文献，其中包括2个病例报告、1个病例系列报告。共计84例既往被诊断为慢性ITP的患儿，20例最终被诊断为其他疾病。
改编理由：本指南采纳源指南意见。即考虑到当ITP迁延不愈，尤其是进入慢性期时，自发缓解可能性小，存在其他疾病的风险高，需要进行骨髓穿刺和活检以除外其他疾病。
实施说明：对于婴幼儿，尤其是<1岁的婴儿，骨髓活检风险较大，建议谨慎开展。骨髓穿刺时机和指征见表3。
临床问题4：持续性、慢性ITP患儿再评估时，是否需复查自身免疫系列检测和进行基因检测？
本指南推荐意见4：持续性、慢性ITP患儿再评估时，应结合具体情况，建议复查自身免疫系列检测和进行基因检测（Ⅱa级证据，B级推荐）。
补充证据：共补充7项研究，补充证据与源指南证据方向一致。2项病例报告显示3例既往诊断为慢性ITP的患儿通过基因检测确诊为遗传性血小板减少症。5项回顾性病例系列研究纳入了120例慢性ITP患儿，通过自身免疫系列检测共11例患儿最终确诊为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），2例存在免疫缺陷。在309例既往诊断为慢性血小板减少症患儿中，141例最终通过基因检测诊断为遗传性血小板减少症。
改编理由：本指南采纳源指南意见。即当ITP进入慢性期时罹患自身免疫性疾病或存在潜在遗传性疾病概率的明显增加，需要进行上述检测。
实施说明：基因检测开展1次即可，不需要复查。
二、指南相关治疗问题
临床问题5：血小板计数是否应作为ITP患儿治疗决策的考虑因素？
本指南推荐意见5：将ITP患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素（Ⅳ级证据，C级推荐）。
补充证据：一项回顾性研究纳入了264例ITP患者，评估出血的血小板计数阈值、与治疗相关的感染以及二线治疗的实际疗效。该研究发现血小板计数阈值与发生出血相关，15×109/L是预测出血的最佳临界值，而20×109/L对严重出血具有最高的阴性预测。
改编理由：本指南改编源指南意见。虽然3部源指南均趋向于将出血表现和“生活受到疾病干扰”作为治疗决策的主要考虑因素，但补充证据显示血小板计数与出血严重程度仍有相关性，因此本指南将血小板计数<20×109/L也列入治疗决策的考虑因素。
实施说明：在我国，习惯依据血小板计数做出治疗决策，但是ITP患儿血小板计数与临床出血风险相关程度不高，即当血小板计数<20×109/L时，多数患儿没有出血表现，反之亦然；另外血小板计数检测结果受多种因素影响，正常参考区间由于年龄、性别和标本采集方式的不同存在很大差异（参考《儿童血细胞分析参考区间》）。本指南弱化血小板计数在治疗中的决策地位，将出血表现作为关键的临床判断指标，以避免过度治疗。
临床问题6：新诊断ITP患儿，0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，观察随访还是治疗？
本指南推荐意见6：（1）新诊断ITP患儿0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，建议密切观察随访（Ⅰb级证据，A级推荐）；（2）如血小板计数<20×109/L，考虑出血风险增加，建议开始治疗（Ⅲ级证据，B级推荐）。
补充证据：同临床问题5的补充证据。
改编理由：本指南改编源指南推荐意见。2019 ASH和2019 ICR分别推荐和建议临床观察随访而非治疗。源指南证据显示新诊断ITP患儿血小板计数<20×109/L时发生严重出血风险为0.17%~0.24%；补充证据提示血小板计数<20×109/L时更易发生严重出血。同时由于我国医疗资源分布不均、家庭距离医疗机构远近不同等，本指南建议在更加严密观察随访（增加血小板计数检测及临床出血频率监测）的同时开始治疗。
实施说明：对于需密切观察随访的患儿，需加强保护，避免外伤、感染，以减少出血风险；定期复查患儿血小板计数和变化趋势，及时评估出血风险。
临床问题7：新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，门诊还是住院治疗？IVIG还是糖皮质激素常规一线治疗？短疗程还是长疗程糖皮质激素常规一线治疗？常规还是大剂量糖皮质激素治疗？
本指南推荐意见7：新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，（1）建议门诊治疗，如出现过度忧虑、居住地距医院较远以及无法保证随访等特殊情况，建议住院治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。（2）与IVIG相比，建议选择糖皮质激素常规一线治疗（Ⅰa级证据，A级推荐）。（3）与长疗程相比，推荐选择短疗程糖皮质激素常规一线治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。（4）与大剂量相比，建议选择常规剂量糖皮质激素治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。
备注：短疗程治疗指应用中效糖皮质激素如泼尼松或甲泼尼龙3~4 mg/（kg·d），最大120 mg/d，应用4~7 d骤停；或1~2 mg/（kg·d），最大60 mg/d，应用7~14 d后酌情减量，总疗程<6周。
补充证据：无。
改编理由：本指南采纳源指南推荐意见，改编了备注中的糖皮质激素的具体用法。2019 ASH提出，对于0~2级出血的ITP患儿采用泼尼松治疗［2~4 mg/（kg·d），最大120 mg/d，共5~7 d］。我国习惯沿用传统足量泼尼松2 mg/（kg·d），足量4周，数月缓慢减量的长疗程治疗方法。但这种长疗程糖皮质激素弊大于利，原因为（1）不能提高远期缓解率；（2）明显影响ITP患儿生长发育；（3）明显降低ITP患儿生活质量。因此本指南结合专家意见和临床经验，提出足量4~7 d骤停和应用7~14 d后逐步减停两种方案，并将泼尼松最大剂量分别减少为120 mg/d和60 mg/d。此外，参考“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）”，对应用7~14 d后逐步减停方案，给出总疗程<6周的两种治疗方案供临床选择。
实施说明：在门诊随访的ITP患儿也需定期复查血常规和随时观察出血情况，以便及时调整治疗，因此要求在门诊随诊观察的患儿或监护人有较好的依从性并具备早期识别病情变化的能力和及时就医的意识，如果不能达到门诊随诊要求，则需考虑住院。对于选择使用IVIG的患儿，需提前向家属说明其潜在的不良反应和费用问题。临床应用糖皮质激素治疗前，需完善骨髓穿刺检查。
临床问题8：ITP患儿3级出血时，门诊还是住院治疗？IVIG还是糖皮质激素紧急治疗？选择糖皮质激素紧急治疗时，常规剂量还是大剂量糖皮质激素治疗？
本指南推荐意见8：ITP患儿3级出血时，（1）建议住院治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。（2）与糖皮质激素相比，建议优先选择IVIG开展紧急治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。备注：IVIG 首剂0.8~1.0 g/kg，如次日复查血小板计数<50×109/L，则再用1次，剂量同前；如次日复查血小板计数≥50×109/L，则停用。（3）如选择糖皮质激素紧急治疗，与常规剂量相比，建议选择大剂量糖皮质激素治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。
备注：大剂量糖皮质激素治疗是指地塞米松0.6 mg/（kg·d），最大40 mg/d，连用4 d，骤停；在病情偏重（偏向4级出血）时可选择甲泼尼龙冲击治疗［最大30 mg/（kg·d），总量不超过1 g/d］，连用3~7 d后酌情减量，总疗程<6周。如出血情况偏重（偏向4级出血），建议大剂量糖皮质激素与IVIG联合使用，可迅速提升血小板计数、更快控制出血。
补充证据：无。
改编理由：本指南采纳源指南推荐意见，但调整了备注中的糖皮质激素的具体用法，并提出了在出血情况偏重时IVIG联合糖皮质激素治疗的方法。2019 ICR提出如果出现中度或重度出血，优先选择IVIG治疗或在IVIG治疗前给予大剂量糖皮质激素。推荐泼尼松的剂量应为4 mg/（kg·d），持续用药4 d骤停，最大剂量为200 mg/d；或者1~2 mg/（kg·d），最大剂量为80 mg/d，持续用药1~2周；如果有疗效，逐渐减量且不超过3周；如果在2周内对初始剂量无反应，则在1周内迅速地逐渐减少剂量并停用。尽管目前缺乏比较泼尼松和地塞米松治疗儿童ITP 3级以上出血的补充数据，但成人的研究显示，若将血小板计数作为一个重要指标，大剂量地塞米松冲击早期（1周）的反应率更高，故建议此时应用地塞米松。本指南结合我国国情和专家意见，考虑到3级出血患儿发生严重危及生命出血的风险大，故建议在优先IVIG紧急治疗后，可开展大剂量糖皮质激素的紧急治疗，如病情偏重（趋向4级出血），也可联合治疗。
实施说明：在特殊情况下，比如医院床位紧张等，也可选择在门诊、急诊进行留观治疗。IVIG联合糖皮质激素可更快、更有效地提升血小板计数。大剂量糖皮质激素治疗包含大剂量地塞米松方案，虽然地塞米松0.6 mg/（kg·d）、泼尼松4 mg/（kg·d）及甲泼尼龙3~4 mg/（kg·d）有相同的抗炎效果，但由于地塞米松为长效激素，即使应用4 d，其激素暴露时间明显长于中效激素，属于大剂量糖皮质激素冲击方案。
临床问题9：针对持续性、慢性ITP患儿，观察随访还是治疗？
本指南推荐意见9：针对持续性、慢性ITP患儿，（1）0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，建议观察随访（Ⅳ级证据，C级推荐）；（2）0~2级出血且生活受到疾病干扰时建议开展常规治疗，需要结合患儿既往情况决定具体的治疗方案（Ⅳ级证据，C级推荐）；（3）3级出血时建议开展紧急治疗，4级出血时建议抢救治疗，将出血症状降至0~2级（Ⅳ级证据，C级推荐）。
补充证据：无。
改编理由：本指南改编源指南推荐意见，并补充推荐意见（3）。2019 ICR建议对于持续性、慢性ITP患儿密切观察随访，生活受到疾病干扰时建议治疗，选择何种治疗需要根据ITP患儿既往对治疗的反应情况决定，但源指南中并未对3~4级危重症出血的紧急、抢救治疗方法给予充分说明，故本指南基于我国国情和临床实践需要，结合专家意见，在源指南的基础上，根据疾病出血严重程度（0~2级、3级和4级出血）制定不同的治疗策略。
实施说明：需要根据出血情况开展治疗决策，0~2级出血、但生活不受疾病干扰患儿仍然可以观察随访，尤其对血小板计数<20×109/L患儿更需要增加随访频率、严密观察出血变化情况，当生活受到疾病干扰则需治疗；3~4级出血患儿则需要立即开展紧急或抢救治疗，将出血控制到0~2级后开展常规治疗。治疗需要根据既往的治疗情况及ITP患儿对治疗的反应情况决定，未接受过治疗者，开展一线常规治疗；一线无效者开展二线或三线常规治疗。
临床问题10：ITP患儿对一线治疗无效且仍需治疗时，选择促血小板生成类药物、利妥昔单抗还是脾切除术作为二线治疗？
本指南推荐意见10：ITP患儿一线治疗无效且仍需治疗时，（1）与利妥昔单抗相比，建议选择促血小板生成类药物常规二线治疗（Ⅰb级证据，A级推荐）；（2）与脾切除术相比，建议选择促血小板生成类药物常规二线治疗（Ⅰb级证据，A级推荐）；（3）与脾切除术相比，建议选择利妥昔单抗常规二线治疗（Ⅲ级证据，B级推荐）。
补充证据：补充一个观察性研究（91例）。针对推荐意见（1），与源指南证据（包括9项观察性研究）重新合并结果如下，7项观察性研究（566例）结果提示与促血小板生成素受体激动剂（thrombopoietin-receptor agonists，TRAs）组比较，利妥昔单抗组的初始总反应率（RR=0.90，95%CI 0.78~1.05）更低。6个观察性研究（298例）显示，与利妥昔单抗相比，TRAs组持续总反应率（RR=0.99，95%CI 0.81~1.21）较高。1项观察性研究报告了30例患儿使用利妥昔单抗治疗，有6例达到缓解。7项观察性研究（320例）显示，与TRAs相比，利妥昔单抗组大出血发生率（RR=0.81，95%CI 0.37~1.79）更高。4项观察性研究纳入187例患儿使用TRAs治疗，无血栓发生。以上研究未报告生活质量改善率。推荐意见（2）和（3）无补充证据。
改编理由：本指南均采纳源指南推荐意见。补充证据与源指南证据结论一致，且在我国，患儿及其监护人更偏向于在一线治疗无效时不行脾切除。
实施说明：在我国有2种促血小板生成类药物，即重组人促血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和TRAs。前者为皮下注射给药，能够更快起效，避免胃肠吸收对药物疗效的影响，适合于出血较重患儿，但需注意对应用超过14 d无效的患儿不建议继续或重复使用；使用艾曲泊帕时尚需注意肝损伤；促血小板生成类药物应用也需要注意如血小板增多后的血栓和骨髓纤维化等风险。虽然国内外多部指南中TRAs均被推荐为二线治疗首选，但该类药物需要长期用药、患儿家庭负担较重；在临床实践中也可以先选择其他二线治疗或药物联合治疗，以降低治疗成本。在应用利妥昔单抗治疗过程中需要注意其不良反应，如出现获得性低丙种球蛋白血症、并发重症感染等。
临床问题 11：ITP患儿何种情况下需考虑脾切除术？
本指南推荐意见11：ITP患儿符合以下所有条件，并经有经验的血液专科医生再次评估后，考虑脾切除术，现有的一线和二线药物治疗均无反应；有反复严重出血（3~4级）和（或）生活受到疾病干扰；年龄>5岁；病程超过1年（Ⅳ级证据，C级推荐）。脾切除术前需要根据我国国情和最新预防接种政策，做好相关疫苗接种。
补充证据：无。
改编理由：本指南采纳2019 ICR推荐意见。
实施说明：需把握脾切除的适应证和禁忌证。需要确保患儿在脾切除之前已根据国家最新疫苗接种政策进行了疫苗接种，同时注意预防性应用抗菌药物，进行血液学指标和影像学监测，对血小板计数反应性增高的患儿也应给予抗血小板治疗，预防血栓的发生。
临床问题12：当ITP患儿发生4级出血时，如何进行抢救治疗？
本指南推荐意见12：当ITP患儿发生4级出血时，建议采用联合血小板输注、大剂量甲泼尼龙冲击和大剂量IVIG冲击的抢救治疗，以确保最有效、最迅速地提升血小板计数以有效止血，此时可考虑加用促血小板生成类药物（Ⅳ级证据，C级推荐）。
备注：大剂量甲泼尼龙冲击指应用最大剂量30 mg/（kg·d），总量不超过1 g/d，连用3 d后酌情减量，总疗程<6周；大剂量IVIG冲击指1.0 g/（kg·d），连用2 d。
补充证据：无。
改编理由：本指南采纳源指南推荐意见，稍作改编，补充形成推荐意见。2019 ICR推荐对4级出血的ITP患儿采用联合疗法，其中包括先以推注方式输注血小板，然后再进行连续输注，并提出若有持续出血，可酌情给予抗纤维蛋白溶解药物。此外，因TRAs可能有助于患儿快速产生反应并在最初的急诊治疗失效时防止血小板计数下降，也建议在4级出血时应用。基于我国国情，（1）源指南中提到的“推注”的血小板输注方式临床经验不足，故改为“血小板输注”。（2）对于促血小板生成类药物，目前尽管尚无rhTPO针对ITP患儿4级出血ITP的直接证据，但结合我国临床经验，rhTPO在危重症时应用有以下优势，①较口服TRAs起效快；②皮下注射的给药方式在危重症时可保证药物吸收；③不经肝脏代谢。
实施说明：4级出血的危重情况在疾病未获缓解的任何阶段都可能发生；此时需要迅速提升血小板计数、稳定生命体征，为后续治疗赢得时机。需注意，对于非4级出血ITP患儿不推荐血小板输注。此时可应用抗纤维蛋白溶解类药物（尤其是胃肠道出血时），也可酌情紧急脾切除术治疗。
三、中国原发性儿童ITP诊疗流程图
中国儿童原发性ITP诊断与治疗流程见图1。
四、本指南实施中的有利及不利因素与展望
本指南实施中的有利因素包括：补充了英文证据及中国本土证据，考虑了我国医疗环境的特殊性、中国患儿或监护人的价值观和意愿等影响因素，形成了改编推荐意见。不利因素包括：ITP作为排他性疾病，无“金标准”；许多干预性研究由于未考虑出血和（或）生活质量因素，故未被纳入证据进行评价。本指南的局限性包括：未覆盖三线药物、患儿或监护人参与数量较少；考虑到可实施性、可读性、经济性等因素，本指南采用ICR证据水平与推荐强度分级方法。
希望未来的ITP干预性临床研究能提供不同出血情况和（或）生活质量下各干预措施有效性、安全性的高质量临床证据。随着对发病机制的深入认识及相关治疗进展，未来有望对ITP进行精准诊断和靶向治疗。
（吴润晖 刘雅莉 执笔）