『消化系统』处方：肝硬化腹水名医屡效方

臌证——臌证丸（李子玉方）（组成）黄芩30g（冬季可略减，夏季可略增），砂仁30g，木香30g，甘遂180g。甘遂与其他药量之比为1∶6。（用法）共为细末，水打小丸。成人每次3～10g，儿童酌减。每隔3～5天，空腹服1次。（功效主治）用于肝硬化腹水、肾炎、慢性心衰伴腹水可任攻下者。（按语）李氏治疗臌证病推崇攻利之法，而倡食养以尽之的善后疗法。乃在其业师马俊山先生治疗臌证的效方之基础上，创制“臌证丸”一方，用之一生，获效无算。本药有轻度催吐作用，以泻下逐水为专，作用可达3～4小时，待溺稍减之后，饮小米粥碗许，而后便可进一般饮食。孕妇禁服。肝硬化有明显上消化道出血倾向者，慎用。（方源）《津门医粹（第一辑）——天津市名老中医学术经验选编》肝硬化——软肝缩脾方（赵绍琴方）（组成）柴胡6g，黄芩10g，蝉蜕6g，白僵蚕10g，片姜黄6g，水红花子10g，炙鳖甲20g，生牡蛎20g，生大黄1g，焦三仙各10g。（用法）上方每周5剂，每剂煎取500m1左右，分2～4次温服，服3个月后改为每周3剂分服维持。（功效主治）行气开郁，活血化瘀，软肝缩脾。用于早期肝硬化，肝硬、脾大。（方解）肝硬化早期表现为胁痛、腹胀、癥瘕等症，（迁延日久，后期多成鼓胀，属中医“四大危症”之一）其形成，气、血、食、湿之郁是关键。诸郁不解导致血瘀结聚，形成瘕。同时，气血脏腑受诸郁所伤，功能失调，正气渐弱，多数属虚实夹杂之证，根据阶段不同，各有所侧重而已。肝硬化早期，临床表现较为复杂，但总以肝硬、脾大为主要见症。治疗时，不宜因虚而纯用补剂，否则瘀结日甚；亦不可攻利太猛，劫伐正气，与病无益。治以行郁活血，软坚散结，调整阴阳方法，达到软肝缩脾的目的。方中用升降散（蝉蜕、僵蚕、片姜黄、大黄）开通内外，平调升降，燮理气血；柴胡疏达肝胆之经气，解除肝气之郁结；黄芩苦寒，善清少阳郁热，并清因诸郁而蕴生之内热；水红花子活血且能利水，除血滞，化水湿；焦三仙化积滞以疏导肠胃；鳖甲、牡蛎咸寒软坚，以散瘀结。诸药合用，针对肝硬化早期以肝硬、脾大为主要表现的病症，可收到调气开郁、活血化瘀、软肝缩脾之功效。（加减）胸胁满闷，喜叹息，脉沉而滞，气郁显著，加佛手片10g，香附10g；厌食呕恶，胁肋不舒，舌苔白腻，湿郁为甚，加藿香10g，佩兰10g，姜半夏10g；心烦失眠，急躁易怒、舌红起刺，火郁之象，加用黄连6g，牡丹皮10g，龙胆草3g；嗳气频作，食后脘堵，积滞明显，加保和丸10g冲服；腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明显，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鳖甲、牡蛎各30g，加莪术6g，三棱6g，或配服鳖甲煎丸每日1丸；形体消瘦，神疲乏力，脉象沉细软弱，虚象为主，当区别气血阴阳之偏重，酌加补益之品，气虚者，舌淡脉虚，加白术10g，太子参6g；血虚者，唇淡面黄，脉细，加阿胶10g；舌淡苔滑，脉象濡缓，中阳不足，加干姜3g，吴茱萸3g；舌红尖绛，少苔且干，下焦阴亏，加生地黄20g，枸杞子10g，女贞子10g。（按语）本方系在“升降散”基础上加味而成。服药期间，忌食辛辣、油腻诸物，要求以清淡素食为主。坚持每日早晚散步各1个小时，使精神放松。（方源）赵绍琴教授治肝硬化、脾大妙方．医学文选，1994（6）：61肝硬化——健脾软肝丸（朱明烈方）（组成）醋柴胡、枳壳、青皮、鸡内金各12g，白术、五灵脂、茯苓、地龙、茜草各15g，丹参、炙鳖甲、白茅根各30g，甘草5g组成。另加猪肝粉20g冲服。（用法）诸药浓煎，每剂药分2次煎，第一煎分2次服，第二煎服1次，每天早、中、晚3次空腹饮下。服药1～2个月后，症状明显好转，病情基本稳定后，则将上方制成丸剂如绿豆大小，水泛丸，每次服6g，日服3次，红糖水吞服。以3个月为1疗程。（功效主治）疏肝解郁，活血化瘀，健脾软坚。用于肝硬化。（方解）朱老认为，本病形成与气血水三者息息相关，与肝脾肾三脏最为密切。一般初病在肝，继则损脾，后则及肾，临床常见气血水同病之候。本病常继发于血吸虫病，或慢性病毒性肝炎等疾病，长期嗜酒，饮食不节，劳欲过度和情志抑郁等为本病促发因素。“肝病总离不开郁，有郁则可引起肝病”，是朱老特别强调的。故在治疗肝硬化时，朱老十分重视“郁”和“瘀”这二个字，以疏肝解郁、活血化瘀、健脾软坚为大法。方中醋炒柴胡、枳壳、青皮疏肝解郁；白术、茯苓、甘草益气健脾；鸡内金、地龙、炙鳌甲软坚散结；丹参、五灵脂、茜草、鼠妇活血化瘀散结；虎杖、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒利湿；猪肝粉以脏补脏，养血柔肝。全方共奏疏肝解郁、健脾益气、化瘀软肝之功。（加减）若腹胀纳差者，加砂仁6g，山楂、谷麦芽各15g；腹水者加炒黑白二丑末、车前子（包）各15g；气血虚弱者增西洋参、当归各15g；腹脉暴露者加赤芍、郁金、三棱、莪术各15g；有蜘蛛痣和砂掌者加生地黄、鸡血藤各30g，桃仁、红花各10g；大便溏泻者加苍术或土炒白术、藿香、神曲各15g，炒薏苡仁30g；肝脾肿大加土鳖虫30g，射干10g，鼠妇10g；有湿热未净，加茵陈、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲各30g等。第30章 内科病证（30）第7章内科病证（7）(4)（验案）张某，男，35岁，1987年8月7日初诊。主诉右上腹及胁下胀痛5年，加重1个月，并兼脘腹胀满，纳呆食少。既往有血吸虫病史20年。5年来一直反复发作，右上腹及胁下隐隐胀痛，以食后及劳累后加重。1984年曾在外院做B超提示：“血吸虫病肝硬化”。长期服肌苷片、维生素C、葡醛内酯等西药治疗，病情尚稳定。近1个月来因劳累过度，加上房事等，病情加重，伴脘腹作胀，纳差，乏力，时恶心，小便短少，舌红暗苔润，脉弦细。B超检查提示“血吸虫病肝硬化、肝腹水中等量”，收住院治疗。因患者经济条件差而拒绝，遂来朱老专家门诊求治。刻诊：患者除上症外，见面色晦滞，形体消瘦，腹大青筋暴露，面颈部可见蜘蛛痣，肝掌，舌暗红苔润，舌底静脉紫暗，脉弦细。胁下肝脾触诊不满意。肝功能检查：麝浊度15U，锌浊度16U，谷丙转氨酶45U（赖氏法），血清总蛋白5.7g%，白蛋白2.7g%，球蛋白3.0g%。参合脉证，朱老认为属中医“鼓胀”范畴，证属肝郁脾虚，水瘀互结，法以疏肝解郁，健脾利水，化瘀软坚为主。用健脾软肝丸方加炒二丑、三棱、莪术、郁金各12g，车前子15g（包），砂仁6g。服药10天，溲长便通，腹胀减轻。继服20天，食欲明显增加，体力也有所恢复，复查B超提示：腹水消退。即原方去二丑、车前子，再服3个月，食欲正常，精神亦振，腹胀基本消失。复查肝功能提示已正常，总蛋白61g/L，白蛋白31g/L，球蛋白29g/L。停服中药煎剂，继服健脾软肝丸药。3个月后B超提示：“肝内回声较密，较强”，患者恢复正常工作，随访3年无异常。（方源）傅绪梅．朱明烈治疗肝硬化的经验．湖北中医杂志，1995（6）：7肝硬化腹水——内服外敷方（夏德馨方）（组成）内服方：青陈皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，泽泻20g，炙鸡内金12g，麦芽12g，车前子30g（包），白茅根30g，丹参30g，生鳖甲30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），川石斛30g，太子参15g。外敷方：甘遂末6g，肉桂9g，车前草30g，大蒜头2枚，葱白1撮。捣烂成末，加水调敷脐部热熨。每日更换1次，5天为一疗程。本方用于顽固性腹水久治不退者，可助汤剂，共奏其功。（功效主治）用于肝硬化腹水。（加减）如伴有黄疸者加茵陈30～90g，金钱草30～45g；阴虚甚者加南北沙参各15g，麦冬15g；偏气虚者加生黄芪30g，炒党参15g；齿衄、鼻衄者加墨旱莲20～30g，藕节12g（藕节用量不宜过大，否则有伤胃之弊），白及12g；挟血瘀者加红花6g，当归12g，腹胀甚尿少者加陈胡芦瓢40～120g（煎汤代水）；偏热甚者加黄连3g（对肝硬化腹水患者，黄连用量不宜过大，否则有败胃之虑），黄芩9～12g，芦根30g（去节。若不去节，会减弱清热生津之功），偏湿重者加苍术9～12g（对湿邪甚者可加大剂量至30g），川厚朴9g，大便不畅者加郁李仁9～12g（打），瓜蒌仁12～15g（打），生大黄4～6g。（验案）王某，男，52岁。1976年5月首次发病，为慢性迁延性肝炎（活动期）。1981年9月，某医院确诊为“肝硬化腹水”。1周前B型超声波提示“脾脏肿大，腹水4格，肝脏波形呈肝硬化图像。诊见患者面色黧黑，神疲乏力，头晕，口干不欲饮，心烦易怒，鼻衄，胃纳欠馨，肝区胀痛，恶心，泛上欲呕，腹膨鼓胀，小溲黄赤，大便日4～5行，质稀。苔白腻，前剥，舌质偏红，脉细小弦。证属湿热久羁，阴液亏耗，水浊症积内阻。治拟养阴清热，和中理气，利水化瘀。药用：川石斛30g，北沙参15g，生鳖甲30g（先煎），白茅根30g（去心），青陈皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，泽泄20g，车前子30g（包），丹参30g，生藕节12g，陈胡芦瓢50g（煎汤代水）。7剂药后患者自觉腹部宽松，衄血止，尿量亦增。守原意服药20剂后，复查超声波示腹水症（－），肝脾情况同前。（按语）夏老认为，对肝硬化腹水的治疗，养阴利水是重点，如坏死性肝硬化腹水者，养阴药宜重用，服大量西瓜汁颇有益；其次，要顾及脾胃健运，古人云“水唯畏土”，如脾胃健运，中州泰如，则水湿易除；再其次，尚需考虑“活血理气除积”的应用，和遵循“百日戒盐”的古训。夏老认为，初发者较复发者易治，腹水渐消者比骤退者疗效巩固，但要警惕黄疸的突现和逐步加深。（方源）陈建杰．夏德馨治肝硬化腹水运用内服、外敷二方的经验．上海中医药杂志，1986（8）：33腹水——土狗散（田秉澍方）（组成）土狗五份、甘遂三份、大黄二份共研末。（用法）成人量每服10g，孕妇忌服。（功效主治）攻逐水饮。运用于各种病因所致腹水。（方解）土狗：又称蝼蛄，用时去尽头、爪、翼，置锅内以文火焙为褐黄色研末备用。其性味咸寒入胃、膀胱经。功用：利水通淋。主治水肿石淋，小便不利。甘遂；面裹煨。功用；泻水饮，破积聚，通二便。主治水肿胀满，二便不通。大黄：推陈致新，通利水谷道，宣通一切气，利大小便。（加减）臌胀必须急则治标，缓则治本。可酌情助脾、疏肝，活血、消水。（验案）鼓某，女，1961年8月23日初诊。患者3年余腹满尿少，四肢不肿。西医诊断：肝硬化腹水，服西药治疗，时好时坏。1个月前发热，咽痛，尿少，伴见全身浮肿，尤以四肢肿甚。某院诊断为急性肾炎。近1周低热神昏，大小便不通，全身浮肿。面色晦暗，腹部胀大，可见腹壁静脉，语言低微含糊不清，口内少津，舌干黄腻苔，脉弦细数。1周无小便，近2天注射速尿针仍小便不利，淋漓。诊断：水臌并发风水。生命岌岌可危，患家已身无分文。予土狗散。次日早晨其夫来述，药后腹如雷鸣，须臾大小便俱下，今晨腹与四肢水气尽消，不见气短心烦喘促，欲饮食，进稀粥两碗。“大积大聚衰其大半而止”。令其夫自采鲜玉米须、小蓟、益母草、西瓜皮各250g，莱菔子60g，共煎汤频服。5天后二诊，可坐起述病。小便通利，纳食增进，仍觉周身乏力，舌淡红、薄白苔，脉沉细稍弦。嘱：可自采前药服用。次年春可步履来诊。述上药自采甚多，荫干后一冬未间断服用，现大小便正常，轻微腹胀。嘱其继服舒肝丸。（按语）土狗散是1921年由桑干河畔一姓李游医所传。多年临床观察，治多种病因所致的水臌症，逐水功能卓著，未见不良反应。（方源）《内蒙古名老中医临床经验选粹》肝病腹水——二丑汤（黄志强方）（组成）黑、白丑（打）各30～40g，茅根、半枝莲、半边莲、谷麦芽各30g，丹参20～30g，当归12g，生鸡内金（后入）10g，红枣5枚。（功效主治）清热解毒，活血祛瘀，柔肝软坚，消导退肿。用于肝炎肝硬化腹水。（方解）黑、白丑泻下逐水，祛痰杀虫，治水肿，腹水，为本方主药；半枝莲、半边莲清热解毒，利尿消肿；当归、丹参养血柔肝，活血祛瘀；鸡内金、谷麦芽消食健脾，化瘀软坚，消腹胀；白茅根清热凉血利尿，透肝经之郁热；红枣健脾和中，养血活血，并能缓和黑白丑之峻猛。全方具有清热解毒、活血祛瘀、柔肝软坚、消导退肿之功。（加减）舌红少津者加石斛、枸杞子各12g，苔腻湿重者加薏苡仁30g，茯苓12g。（验案）张某，女，47岁，社员。患者于1971年9月患肝炎肝硬化腹水，经当地卫生院住院治疗无效，于1972年2月26日赴上海，乃诊为肝炎肝硬化腹水，经治未效。1972年3月15日求诊。形体极消瘦，巩膜微黄染，皮肤干燥，腹水中等，肝脾触诊不满意。舌红少苔，脉弦细数。肝功能：谷丙转氨酶100U以内（100U内为正常），麝浊24U，硫浊U，黄疸指数12U，总蛋白6.2g（其中白蛋白2.8g，球蛋白3.4g）。用“二丑汤”加石斛、枸杞子治疗，服本方18剂后，症状大有好转，胃纳亦馨，腹水基本退净。续服本方共100剂左右。肝功能复查全部恢复正常。于1978年5月2日复查：面色红润，形体壮实。复查肝功能完全正常。超声波除有较密集微小波外，未发现异常肝波。7年来一直参加农业劳动。（按语）本方在治疗有多量腹水时可配合西药利尿药如：氢氯噻嗪、螺内酯、氯化钾一起治疗，待腹水基本退净就单服“二丑汤”。经20例治疗观察，有一定疗效。二丑汤适用于失代偿功能早期的肝硬化腹水患者，而对病体虚弱或兼并发症以及肝硬化腹水晚期病员，不宜用本方治疗。黑、白丑是本方的主药，一般每剂用量30～40g。治疗过程中，未发现血尿或中毒现象，也未发现峻下逐水现象，故认为黑、白丑并非是峻下逐水药，而它是否能促进肝脏对白蛋白的合成作用，以致有改善血浆胶体渗透压的作用，还待进一步研究。（方源）黄志强．二丑汤治疗肝炎肝硬化腹水20例小结．浙江中医学院学报，1980（6）：18肝硬化腹水——扶正化瘀汤（陈伯咸方）（组成）醋柴胡10g，杭白芍15g，醋香附10g，炒枳实10g，春砂仁6g，云茯苓10g，鸡内金10g，生黄芪30g，全当归10g，血丹参15g，京赤芍10g，桃仁泥10g，鳖甲10g，冬瓜皮10g，炒白术10g。（功效主治）疏肝健脾，化瘀软坚。用于肝炎后肝硬化并腹水，症见面色灰滞，肝掌，蜘蛛痣，两胁板滞，脘腹胀满，纳呆乏力，大便无规律，溲少肢肿，蛋白倒置。苔薄白，脉象沉弦等。（方解）肝炎后肝硬化，先是肝家受邪，久损不愈，疏泄不利，终致气郁血停为瘀。久瘀肝大，形成门脉高压，肝病及脾，失去常运，脾病反及肝。水、气、血互结，肝脾均大而硬化。缘因病致虚，又因虚而致瘀，虚实错杂，治较棘手。既不能峻补，更慎防强攻，过补恐虚不受补而塞滞不堪，强攻则大量水液丧失而伤气败阴，导致水电解质紊乱。本方首选柴胡配以白芍疏柔肝体，速速复其疏泄之本能；用香附、枳实调气机而为血行打基础；疲乏益甚乃是肝脾气虚血亏之征；取黄芪、当归为补血汤意，重在补肝益中，保护肝脏，促进肝细胞修复，振奋两脏功能，纠正蛋白倒置确为有效；水唯畏土，其制在脾，用砂仁、白术、云茯苓、鸡内金健脾助运消磨积滞，促进腹水流通；丹参、桃仁、赤芍活血行瘀，瘀去新生，以改善肝脾血循环；鳖甲咸寒入肝、脾，功善滋阴强体，软坚散结，实验证实，可抑制结缔组织的增生，提高血浆总蛋白，是治疗肝硬化之圣药；冬瓜皮滋阴清热，利水消肿而不伤正。此方总的原则是恪守“养正则积自除”的铭训，扶正祛邪，化瘀软坚，恒之缓图而取胜。（加减）腹水便溏者加大腹皮，山药；肝区痛者加延胡索；肾虚腰痛者加桑寄生、菟丝子。（方源）《陈伯咸临床经验荟萃》