颈静脉孔区手术入路，这是颅底外科界一个让人望而却步但又不得不理清的话题。首先，颈静脉孔本身就是颅底解剖中最为复杂的一个区域，相较于仅仅涉及单一颅骨的海绵窦区（蝶骨）和枕骨大孔区（枕骨），颈静脉孔区涉及了两块颅骨——颞骨和枕骨，而它们又分别牵扯到了两个学科——颞骨是耳鼻喉（ENT）的灵魂之地，而神外对枕骨更为熟悉。再来说手术入路，由于该区域位置深在，结构复杂，无论对于哪个学科来说，都必然经历很长的时间去完善自己的体系，这过程中就诞生了无数混乱不堪的理念和命名，这是纵向的复杂；而由于隶属于不同学科范畴，涉及不同的病变，处理的方式和理念自然有很大区别，两个学科从互不相认到发生碰撞到逐渐融合，又“杂交”出了更多的混沌，这是横向的复杂。即使是当今世界级的中心，似乎也因受限于某一主导专业与生俱来的学科天性，在处理该区域病变时，仍是“个性鲜明”而非“海纳百川”，相应地，其发表的学术著作自然而然带上了某些印记，深入有余而广度不足。这些都造成了开篇所说的“望而却步”。要解决这一难题，唯有思考+阅读+实践。对于实践机会严重有限的我们，借用沈李奎师兄说的一句话，“唯有阅读和思考是超越时空的捷径”。接下来就跟随百余篇历史文献来理一理这个难题——颈静脉孔区手术入路。
概述
首先需明确，颅底所有的“孔”（foramen）都不是二维的开口，而是三维的管道；贯穿颈静脉孔这一管道的，并不是颈静脉，而只有IX-XI后组颅神经。颈静脉孔（jugular foramen）又称“后破裂孔”（posterior foramen lacerum）[1]，因此同破裂孔一样，对于颈静脉而言，开口只有一个，即颅外口，其只是在颅内口的外侧“擦身而过”。可以假想，如果在颅内面不存在颈静脉孔，对乙状窦和颈静脉球来说丝毫没有影响。故颈静脉球和乙状窦都属于颈静脉孔内口处脑膜层以外的硬膜间结构。
图1：蓝色虚线为颈静脉孔内空间范围，红色箭头和黄色箭头为颅内口（分别进入乙状部和岩部），红色实线为颅外口，大小对比可理解下文的“别有洞天”和“管中窥豹”。中图可见颅内口被硬膜覆盖，静脉只是“擦身而过”，去除表面覆盖的硬膜（脑膜层），可见颈内隔（见下文）分隔整个空间。
第二，所有颈静脉孔区入路针对的核心区域，不是“孔”，而是孔内的空间。这个空间在孔内“别有洞天”，四面八方除了进出的重要结构外，均被骨性和膜性结构包围，透过现成的开口仅仅是“管中窥豹”，更别说进行安全有效的操作了。因此，所有颈静脉孔区手术入路的目标都是尽可能多的打开这一空间的壁，获得视角和操作角度，故了解每个壁的构成至关重要。而正是由于颈静脉孔的空间构型极不规则，使这个关键问题变得极为复杂。该空间由上前外侧的岩骨和下后内侧的枕骨围成，暂且简单地将其想象成六面体，那么底壁开放进出神经血管，顶壁紧邻迷路和内听道，内侧壁为枕骨颈静脉结节（jugular tubercle，JT），后壁（其实是后壁的下部+底壁的后部）是枕骨颈静脉突（jugular process，JP），前壁是颈内动脉，外侧壁毗邻颞骨的多个结构，从内到外包括茎突、面神经乳突段、鼓骨、鼓室、乳突等。各个壁都有可能成为手术通道；同一个壁可以从不同角度打开，故其上级入路可不同，例如经顶壁的入路都可为“迷路下-颈静脉上”（infralabyrinthine-suprajugular），但其上级入路可以是外侧的经乳突乙状窦前（transmastoid presigmoid）也可以是内侧的枕下经乙状窦后且硬膜内（suboccipitalretrosigmoid intradural）；根据病变特点，可能需打开一个或多个壁；综上，对颈静脉孔区手术入路的理解，也应该遵循一级、二级、三级入路的顺序以及和硬膜的关系（见《经颞骨入路概念的简单认识》），尤其在解读历史各学派文献时，更应注意各种入路名词的完整含义。需注意的是，上述六面体模型仅为方便理解，实际的空间构型要复杂的多，存在各种亚结构（process、ridge、spine、fossa、fold、septum、meatus、canaliculus等）[2, 3]，这在实际应用中意义重大。
图2：颈静脉孔的毗邻，从左往右分别是侧面观、底面观和上面观，已从三个面磨除部分乳突、岩骨和枕骨骨质，勾勒出乙状窦和颈静脉球的走行。蓝色虚线-颈静脉球，淡绿-迷路，黄-面神经，淡蓝-乳突尖，深蓝-鼓骨，红-颈内动脉，白-颈静脉突，棕-颈静脉结节/枕髁复合体，深绿-内听道，黑-茎突
第三，打开壁进入“洞天”后，就须了解内容物的布局。正常解剖下，有两部理论——1960年左右提出的“神经部”（pars nervosa）和“静脉部”（pars venosa），也有三部理论——Rhoton等认为的“乙状部”（sigmoid compartment）、“岩部”（petrosal compartment）和“颈内部”（intrajugular compartment）。个人认为两种分部法没有本质区别，都是由一大致连接于顶壁和内侧壁的膜性+骨性构成的斜行分隔——“颈内隔”（intrajugular septum）形成了一个前内侧的小空间（pars nervosa或petrosal compartment）和一个后外侧的大空间（pars venosa或sigmoid compartment），前者主要容纳岩下窦，后者主要容纳乙状窦移行而来的颈静脉球（jugular bulb）。IX-XI颅神经被两个空间夹在中间，紧贴颈内隔。这一空间分布在病理状态下会有改变，但依然是针对不同病变理解和设计手术入路的关键。ENT的Jackler教授对此问题做了深入的讨论[4, 5]，例如颈静脉球瘤（glomus jugulare tumor）以颈静脉窝（jugular fossa，乙状部的顶壁）为起源，故颅神经始终位于肿瘤的内侧，这为外侧的“经颈静脉入路”（transjugular approach）和保留颈静脉球内侧壁的“球内分离”（intrabulbar dissection）技术提供了解剖依据；神经鞘瘤（jugular foramen schwannoma）则将颈静脉球推向后外侧，因此Samii等提出从静脉系统前上方去切除以避免不必要的静脉结扎，因此更推崇外侧或内侧的迷路下-颈静脉上入路（经顶壁入路）[1]。
图3：Jecklar教授阐述了不同病变导致的病理解剖，这在ENT外侧入路中影响后组颅神经的处理策略。
纵观全局，颈静脉孔区手术的发展，有两大版块构成，分别是ENT对副神经节瘤和神外对神经鞘瘤的外科治疗史，两者有先后又有重叠，有分歧又有融合。对于ENT，这段历史见证了其耳科侧颅底的巅峰；对于神外，也圆满了其后颅窝和颅颈交界区颅底入路的重要一环。同时见证的还有显微外科设备、器械、技术理念的诞生和发展，科技行业对医疗进步的巨大推动，以及MDT多学科协作机制在颅底外科诊疗工作中的绝佳形式和意义。
个人将这段历史总体分为“起、承、转、合”四大阶段：
起——对副神经节瘤的初步认识（参见《咬文嚼字：“颈静脉球瘤”和“副神经节瘤”》）及早期手术探索，无数个第一次，此阶段的手术入路都很“小”；
承——ENT颅底技术的突飞猛进，总而建立了数个完整的副神经节瘤诊疗体系，神外在这阶段则是跟随和借鉴，此时的手术入路都无限追求“大”；
转——ENT开始思索上一阶段的缺陷，在原有入路体系的基础上不断改进，从追求“大”转为追求功能保留，并加大学科间合作，取长补短；神外则瞄准了鞘瘤这一病变，提出并发扬不同于ENT的手术视角；
合——数十年积累的长期随访结果纷纷亮出，各学派和体系趋于稳定、成熟，但仍求同存异。
下一篇，将以编年史的形式，正式开“起”文献中关于手术入路的变迁。
参考文献
1. Samii,M., M. Alimohamadi, and V. Gerganov, Endoscope-assistedretrosigmoid infralabyrinthine approach to jugular foramen tumors. JNeurosurg, 2016. 124(4): p. 1061-7.
2. Katsuta,T., A.L. Rhoton, Jr., and T. Matsushima, Thejugular foramen: microsurgical anatomy and operative approaches.Neurosurgery, 1997. 41(1): p.149-201; discussion 201-2.
3. Rhoton,A.L., Jr., Jugular foramen.Neurosurgery, 2000. 47(3 Suppl): p.S267-85.
4. Lustig,L.R. and R.K. Jackler, The variablerelationship between the lower cranial nerves and jugular foramen tumors:implications for neural preservation. Am J Otol, 1996. 17(4): p. 658-68.
5. Oghalai,J.S., et al., Transjugular craniotomy forthe management of jugular foramen tumors with intracranial extension. OtolNeurotol, 2004. 25(4): p. 570-9;discussion 579.
