【衡道丨干货】霍奇金淋巴瘤病理诊断基础（上）
在有关病理学的各种考试中，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）都算是一个热门考点，虽然这种病在实际工作中并不那么常见。
不管是考试还是工作目的，今天我们将对HL有关的基础知识做一个整理和总结，希望能够对您有所帮助。
由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，明天小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
霍奇金淋巴瘤HL：
约占所有淋巴瘤的10-15%；
发病年龄多为30-40岁；
大多数患者表现为浅表淋巴结受累；
镜下为适当炎症背景中存在少量R-S细胞或其变异型；
治疗多采用ABVD方案；
治愈率较高，优于NHL。
非霍奇金淋巴瘤NHL：
约占所有淋巴瘤的85-90%；
年龄分布广泛，通常随年龄增长而增多；
包括淋巴结和结外的全身任何部位；
镜下根据细胞起源不同而形态多种多样；
治疗多采用CHOP方案；
治愈率通常不如HL。
霍奇金与非霍奇金的区别：
霍奇金淋巴瘤HL具有独特的肿瘤细胞，即R-S细胞；
非霍奇金淋巴瘤NHL的「非」是基于R-S细胞定义的，通常认为没有R-S细胞的淋巴瘤统称为NHL。
霍奇金与非霍奇金的联系：
两者之间存在重叠和灰区；
几乎所有NHL都可能与HL同时发生，称复合淋巴瘤；
少数慢性淋巴细胞白血病可发展为HL；
HL患者发生NHL的风险增加；
少数HL可向NHL转化；
不能区分HL和NHL的病例，称灰区淋巴瘤。
疾病分类
表1：霍奇金淋巴瘤的肿瘤分类。
HL分为两大类：
经典型霍奇金淋巴瘤（Classical Hodgkin lymphoma，CHL）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL），两者的区别如下：
NLPHL约占HL的10%；CHL约占HL的90%；
NLPHL起源于生发中心B细胞；CHL起源于「缺陷型」B细胞；
NLPHL肿瘤细胞以LP细胞为主；CHL肿瘤细胞以R-S细胞为主；
NLPHL经典免疫表型是CD45+、CD20+、CD30-、CD15-；CHL经典免疫表型是CD45-、CD20-、CD30+、CD15+。
R-S细胞形态
图1：R-S细胞及其变异型细胞形态。
R-S细胞（Reed-Sternberg cells）是HL的肿瘤细胞和具有诊断意义的细胞，包括经典R-S细胞及其变异型，总共大约6种（如上图所示）；
HL中R-S细胞通常较少，占0.1-10%；
在不同HL中，往往会出现2种或以上R-S细胞，单一种类出现者少见；
单凭R-S细胞及其变异体不足以诊断HL，因其可出现在一系列不同疾病中，例如NHL、反应性淋巴结病（包括传染性单核细胞增多症）和其他恶性肿瘤（低分化癌、恶性黑色素瘤等）；
脱离HL特定背景，但具有R-S形态的细胞，可称为R-S样细胞。
图2：结节硬化型霍奇金淋巴瘤，图中可见三种不同类型霍奇金细胞，包括经典R-S细胞（红色箭头）、木乃伊细胞（黑色箭头）和陷窝细胞（蓝色箭头）。（图片来自参考文献3）
疾病各论
1、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSCHL）
疾病概述：
肿瘤被纤维条带分隔呈结节状，或者至少有一个结节被胶原纤维带围绕，肿瘤细胞主要为陷窝细胞，散在分布于混合性炎症细胞背景中。
临床特征：
最常见CHL亚型，约占50%；
好发于青年，15-34岁；
女性较多见；
常表现为纵隔占位，可伴锁骨上淋巴结肿大；
40%患者出现B症状；
腹腔脏器、骨及骨髓受累少见；
巨大纵隔肿瘤是一项不良预后因素。
诊断要点：
结构
淋巴结包膜增厚；
宽大的胶原带将淋巴结分隔呈结节状；
结节内可见坏死；
少数病例胶原很少，仅个别结节有胶原围绕；
少数病例结节可闭塞、硬化，缺乏肿瘤细胞；
肿瘤
肿瘤中可见多少不等陷窝细胞，散在分布；
陷窝细胞也可能聚集呈片，伴中央坏死（合胞体型）；
经典型R-S细胞并不常见；
肿瘤细胞免疫表型同其他CHL；
肿瘤细胞EBV阳性率低于其他CHL；
背景
背景中可见混合性炎症细胞，包括：小淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等；
背景小淋巴细胞多为CD3阳性T淋巴细胞；
背景也有CD20阳性B淋巴细胞灶状分布。
肿瘤分级：
英国国家淋巴瘤研究所（BNLI）提出了NSCHL分级体系（如下图所示），认为其对预后有重要意义；
NSHL分为1级（NS1）和2级（NS2）；
由于治疗的进步，该分级的重要性正在下降。
表2：结节硬化型CHL的肿瘤分级。
图3：结节硬化型CHL，富于细胞的结节被成熟的同心圆胶原带分隔。（图片来自参考文献3）
图4：结节硬化型CHL，结节内部可见较多陷窝细胞，胞浆皱缩、透明，背景中混合有淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。（图片来自参考文献2）
图5：结节硬化型CHL，合胞体型，陷窝细胞聚集呈片，需鉴别非霍奇金淋巴瘤、转移癌等。（图片来自webpathology.com）
图6：结节硬化型CHL Ⅱ级，具有部分间变性特征的肿瘤细胞融合片，与少数炎性细胞混合。（图片来自参考文献2）
2、混合细胞型CHL（MCCHL）
疾病概述：
肿瘤通常弥漫分布，背景为混合性炎症细胞，其内可见数量较多的经典R-S/霍奇金细胞，缺乏明显胶原纤维带。
临床特征：
第二常见CHL亚型，约占30%；
在HIV感染者和发展中国家更常见；
患者中位年龄38岁，也可见于儿童；
约70%为男性；
常见外周淋巴结受累，纵隔受累少见；
患者多为Ⅲ/Ⅳ期；
B症状常见；
脾脏受累占30%；
骨髓受累占10%；
肝脏受累占3%。
诊断要点：
结构
淋巴结结构通常消失；
肿瘤弥漫分布，不像NSCHL呈结节状；
可有局灶坏死伴纤维化，但无广泛胶原条带；
淋巴结包膜通常不增厚；
少数病例中含有较多上皮样组织细胞簇；
肿瘤
典型R-S细胞及其变异型多见，易于识别；
R-S细胞通常均匀分布；
肿瘤细胞免疫表型同其他CHL；
肿瘤细胞EBV阳性率较高；
背景
背景中可见混合性炎症细胞，包括：小淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等；
上皮样组织细胞易见。
图7：混合细胞型CHL，淋巴结包含多种细胞成分，除了R-S细胞及其变异型，还有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞。（图片来自参考文献2）
图8：混合细胞型CHL，淋巴结包含多种细胞成分，除了R-S细胞及其变异型，还有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞。（图片来自webpathology.com）