患者女，２８岁，因' 停经１月余，发现宫颈病变１天' 要求入院终止妊娠时查体发现心律不齐。既往体健，否认有黑矇、视物模糊、心悸胸闷、晕厥抽搐等症状。否认药物过敏史。解析：图１示窦性心律，Ｐ１～１０频率８３～９１次／分，Ｐ波出现在ＱＲＳ波之后中前，发生了位于房室交界区的窦（房）室分离。自第５Ｐ开始窦性Ｐ波频率渐快，Ｐ波遂现于ＱＲＳ之前，此时频率达到９１次／分，此后又渐慢至８３次／分，具有钩拢现象特点。第１１Ｐ波开始下传心室，酷似心室夺获，ＱＲＳ波时间略小于其他心搏，其实与最后３个Ｐ波一样，与室性心律共同激动心室形成“窦室”室性融合波，为室内干扰。所有ＱＲＳ波均＜0.12ｓ。几乎每个ＱＲＳ波形态均不一致，１～１０心动Ｒ－Ｒ整齐，与Ｐ波无关，Ｖ１导联呈ｑＲｓ形态，频率为８５次／分，为加速的高位的分支型室性心律，其形态有差异是Ｒ波和Ｐ波发生不同时间的重叠所致。最后４个心动周期的多种形态是窦性与室性心搏在心室内发生融合程度大小不同所致，且室内干扰达到４个构成室内分离的诊断。图２第１～７Ｐ波为窦性，头两个Ｐ波下传心室，第２Ｐ波后频率略减慢时，出现了频率快于窦性的室性心律，Ｐ波逐渐现于ＱＲＳ的前、中、后，形成了“窦室”房室交界区分离，当室律激动较早逆行传抵心房且窦性激动未现时便控制心房产生逆行Ｐ波，Ｒ′Ｐ′为0.20ｓ，形成了“窦室”窦房交界区分离。第７～９Ｐ波及第13、14Ｐ波是窦性及室性激动共同除极心房形成“窦室”房性融合波，为房内干扰及分离，而两者之间没有相互抑制，各自规律发生并共同形成融合波，表明在窦房交界区发生了干扰性分离，呈窦Ｐ－融合Ｐ－逆Ｐ表现序列。图３呈现逆Ｐ－融合Ｐ－窦Ｐ的序列表现，１～５Ｐ为逆Ｐ，频率８６次／分，５～７Ｐ为融合波，此后Ｐ波逐渐加快出现于ＱＲＳ波的后、中、前，重现了上述干扰和分离现象。此时频率９６次／分，后３个Ｐ波均能下传，后又慢至８３次／分，重现钩拢现象。
诊断：
① 窦性心律＋室性心律；
② 加速的室性自主心律（部分心动逆传心房）；
③ 心脏内多部位干扰和分离现象：“窦室”窦房交界区分离、“窦室”房室交界区分离（不完全性）、“窦室”房性融合波及房内分离、“窦室”室性融合波及室内分离。
④ 心电钩拢现象。
钩拢现象是一种少见而特殊的心电图干扰现象，是体内一个生理调节反应性心电变化。当心脏内存在两个节律点且主节律点频率较副节律低的情况时，受副节律点的影响，主节律点的频率逐渐加快，达到或超过副节律的频率，这便形成了钩拢现象。因此是一种正性变时作用的心电变化。本例的室性心律频率恒定为８５次／分，窦性心律频率最慢心率为８２次／分，逐渐起动加快时，便出现在ＱＲＳ波的前、中、后及后、中、前，形成了最常见的房室交界区分离。当Ｐ波在ＱＲＳ之前且达到一定的ＰＲ值时便下传心室，如此时恰好室性激动传达便共同激动心室形成室性融合波，单个发生为干扰；若连续发生三个以上的干扰便构成了心室内分离。当窦性激动与心室逆传同时抵达心房时，便共同除极形成房性融合波。连续三个以上的房性融合波又构成了房内分离。由于两种心律的频率接近，而且心室逆传抵达心房但不能侵入窦房结内，窦房结仍按其频率发放激动，两者便在窦房交界区发生干扰。因目前尚不能记录体表窦房结电图，故只能通过测定频率及其参与的房性融合波来判断。本例的心电图表现符合上述诊断要求。本例由于室性心律引发的钩拢现象，导致了心房内、心室内、窦房交界区、房室交界区诸多部位的干扰和分离现象，且在同一次心电图记录中发生，实属非常罕见。心电干扰现象在心电诊断工作中十分常见，识别和确诊极为重要。虽并无重要的临床诊疗价值，但却可引起心电诊断复杂化或容易造成误诊、漏诊。其重要性在于导致干扰现象的副节律点的病因。虽然，本例患者入院后经详细检查未查出器质性心脏病的证据，但其心电图易误诊为交界性心律，游走性心律等心律失常，故认真鉴别实属必要。
黄颖 潘如宝 广西医科大学附属民族医院 中国心脏起搏与心电生理杂志
