酷似中毒性脑病的可逆性后部白质脑病综合征：6例临床分析
可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome， RPLS)是一组由多种病因引起的临床-影像综合征，其病变主要为大脑后部白质的血管源性水肿。临床主要表现为头痛头晕、恶心呕吐、痫性发作、意识障碍、精神行为异常、视觉障碍等，神经影像学主要表现为可逆性双侧顶枕叶水肿，也可累及额叶、颞叶、基底节、小脑、脑干等 。
中毒性脑病临床主要表现为头痛、恶心呕吐、意识障碍、痫性发作等，神经影像学主要表现为对称性双侧白质受累损害，可累及脑干、小脑、基底节、脑叶白质等。
因此，二者的鉴别诊断至关重要，尤其当RPLS患者合并毒物接触史时，早期诊断、早期治疗往往能得到好的治疗效果。但是，目前关于二者鉴别诊断的文献较少，我们收集了2010~2015年我院RPLS且合并毒物接触或吸入史患者6例，总结其临床、影像学及治疗特点，并与中毒性脑病鉴别，以期减少误诊率。
本研究中男4例，女2例；年龄25~40岁，平均年龄(32±7.5)岁；急性起病3例，亚急性起病3例；4例男患者分别有大量饮酒史(每日约2斤白酒，酒龄7年)、海洛因吸食史(至入院时吸毒史半年，烫吸)、煤气中毒史(半年前煤气中毒，及时高压氧治疗后好转)和长期接触油漆等涂料史(油漆工，工龄3年)，2例女患者分别有一氧化碳吸入史(长期使用煤火)和有机溶剂接触史(鞋厂工人，工龄2年)。
无肿瘤、自身免疫性疾病及器官移植等病史，无服用细胞毒性药物史及输血史等。
1.2 临床表现
首发症状：头痛3例，恶心呕吐2例，痫性发作1例，伴有视觉障碍2例、意识障碍1例；6例患者均存在高血压(170~220/100~120 mm Hg)。
体查：昏睡1例、偏盲2例、四肢腱反射进5例、巴氏征阳性4例。
1.3 实验室检查
6例患者均行肾血管、肾脏CT、血醛固酮、肿瘤标记物等检查，未见异常；6例患者均行血生化及腰穿脑脊液检查，其中4例患者尿素氮(BUN)14.78~6 7.5 3 mmol/l(正常范围3.2~7.1 mmol/l)，肌酐80~288.2μmol/l(正常范围44~133μmol/l)；腰穿颅压升高者3例，脑脊液检查均无异常。
1.4 影像学检查
6例患者均行头部MRI平扫增强+MRV检查，均表现为双侧对称性病灶，累及脑干、小脑、枕叶、颞叶、侧脑室旁白质1例；累及脑干、小脑、枕叶3例；累及枕叶、顶叶2例。均表现为长T1长T2信号，DWI呈低信号，flair呈高信号，均无强化，MRV均未见异常。见图1 A~图1 H。
1.5 治疗及预后
6例患者入院后初步诊断中毒性脑病及RPLS均有可能，3例患者给予地塞米松、控制血压、降颅压、抗癫痫等治疗5 d，血压控制不佳，患者症状加重，后停用激素，予控制血压、抗癫痫等对症治疗，患者症状明显好转；另3例患者入院后即予控制血压、降颅压等治疗，病情较快恢复。6例患者经控制血压等治疗后临床症状均逐渐消失，随访无后遗症。见图1 I和图1 J。
图1：38岁女性患者(头痛半年，加重伴恶心呕吐2月入院。既往高血压病史，最高190/126 mm Hg，未服降压药，继发慢性肾病病史，未服药。长期使用煤火卖早餐)入院后MRI图像。A-E：T2WI成像示脑干、小脑、颞叶、侧脑室旁白质对侧性高信号病灶；F：Flair成像病灶呈高信号；G：ADC成像呈高信号；H：病灶无强化；图I-J：治疗2周后复查T2加权像，病灶明显缩小。
RPLS最早由Hinchey等在1996年提出，其病因与众多疾病及基础状态有关，目前已报道的有高血压病、子痫或子痫前期、自身免疫性疾病、细胞毒性药物及免疫抑制剂使用、肾脏疾病、器官移植等。
RPLS发病机制目前尚不明确，主要存在3种学说：
①脑血管自动调节功能崩溃学说：血压急剧升高，突破脑血管的自动调节能力，血脑屏障破坏，血管通透性增高，产生血管源性水肿。
②血管内皮细胞损伤学说：细胞毒性药物或免疫抑制剂直接造成血管内皮损伤，导致血脑屏障损害，引发血管源性水肿。
③脑血管痉挛学说：血压突然升高导致脑血管收缩，产生细胞毒性水肿，但该学说目前普遍不被认同。
本组6例患者均存在血压明显升高，考虑系脑血管调节功能崩溃导致RPLS。
RPLS诊断依据为在原有疾病的基础上出现血压急剧升高、颅内压增高表现、痫性发作、意识障碍和视觉异常，影像学检查显示以双侧大脑后部为主的大片对称性白质水肿，经过及时有效治疗1~2周临床症状和影像学改变可完全恢复。
本研究中6例患者均存在血压明显升高，急性或亚急性起病，临床表现无特征性，头部MRI表现为双侧对称性顶枕叶脑白质水肿，flair像最为明显，DWI呈低信号，ADC呈高信号，提示血管源性水肿，确诊后尽早给予控制血压和颅内压、抗癫痫及去除病因治疗，临床及影像学表现在数周内迅速缓解，符合RPLS的诊断。但当头部MRI表现为少见部位的病变时，早期明确诊断变得困难。如治疗不及时，可致病情加重，出现脑梗死、脑出血或癫痫持续状态等并发症。
早期确诊、早期治疗是RPLS预后良好的关键。本研究中6例患者确诊前，均先排除静脉窦血栓形成、脱髓鞘、脑梗死等疾病；但6例患者均存在毒物吸入或接触史，头部MRI也表现为双侧对称性广泛性病变，难以与中毒性脑病鉴别。中毒性脑病的临床及影像学均缺乏特异性，主要诊断依据为发病前毒物接触史。
两种疾病的相似点为：
①临床表现：均可出现头痛、呕吐、痫性发作、视觉障碍等；
②脑脊液检查：主要为颅压升高，常规、生化无异常；
③头部MRI：均为双侧对称性病变，RPLS病灶多位于顶枕叶白质，但也可见于前头部、脑干、小脑。
本研究中3例患者开始主要考虑中毒性脑病，给予激素等治疗，但血压控制不佳，致病情加重，后积极转变思维，给予控制血压、降颅压、抗癫痫等治疗后，临床及影像学均明显好转。
二者的早期鉴别诊断十分重要，总结以下主要区别：
①RPLS临床表现较轻，影像学表现重，可能与其血管源性水肿较少累及脑实质有关。
②RPLS头部MRI主要表现为血管源性水肿，DWI呈低信号，ADC呈高信号，中毒性脑病既可出现血管源性水肿，也可出现细胞毒性水肿，DWI和ADC均呈高信号，且病灶范围广泛。
③RPLS积极有效治疗后较快恢复，一般不遗留后遗症，中毒性脑病治疗时间长，一般需激素治疗，停用激素后病情易反复。
中毒物质不同，临床表现也有差异，有利于鉴别，海洛因及一氧化碳中毒性脑病以精神症状为主要表现；酒精中毒性脑病除精神症状外，还常伴有眼球活动障碍及共济失调，称为Wernicke脑病，较易与RPLS鉴别；油漆或有机溶剂中毒性脑病以头痛、恶心呕吐、意识障碍为主要表现，腰穿颅内压明显升高，病情重，易反复。
临床工作中遇到到头痛、癫痫发作、头部MRI双侧对称性广泛白质病变的患者，一定要考虑RPLS的可能，这要求广大神经科医师要加强对RPLS临床及影像学特点的识别，早期控制血压并去除诱发因素。